论文摘要
研究目的肺高压（pulmonary hypertension, PH）是指静息状态下,平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure,PAPm）超过25mmHg,在心脏外科中是风湿性及其他病因造成的左心瓣膜病变的常见并发症。持续的肺动脉压力升高,引起右心负荷不断加重,造成心脏功能严重损害。在瓣膜手术围手术期,肺高压会因为肺缺血-再灌注损伤、体外循环大量炎性介质释放等原因进一步加重,容易造成术后右心功能障碍和低心排综合症,影响手术成功率和患者预后。随着心脏外科技术及治疗方法的不断改进,左心瓣膜病变患者的手术预后较前有明显改善,但消除继发性肺高压对术后早期的不利影响,寻找肺高压安全有效的治疗药物,维持血流动力学稳定,保护右心功能、促进术后恢复,仍是瓣膜外科的重要研究课题。研究方法首先收集2006年1月-2008年12月因左心瓣膜病变入住本院进行择期手术的成年患者资料,根据有无继发性肺高压情况,分为两组,比较分析肺高压对左心瓣膜病变患者术后围手术期的恢复影响。在此基础上将肺高压组患者根据术后早期恢复情况（选择呼吸机使用时间、ICU滞留时间、术后住院天数为观察指标）分为恢复良好组和恢复延迟组,比较两组患者术后6小时、术后24小时的血流动力学参数变化,寻找血流动力学中对恢复情况具有影响的指标。进一步筛选2009年1月-2009年12月因左心瓣膜病变住本院进行择期手术后合并肺高压患者,设计随机、对照的临床实验,采用肺高压靶向治疗药物西地那非进行干预,观察不同剂量西地那非对此类患者的血流动力学影响并评估其量-效关系。最后,筛选2010年1月-2010年12月因左心瓣膜病变住本院进行择期手术合并术后肺高压患者,使用0.5mg/Kg的枸橼酸西地那非进行干预,观察西地那非对此类患者血流动力学的动态影响及对术后早期恢复的干预作用。结果一、比较左心瓣膜病变手术患者是否合并肺高压对围手术期恢复的影响,发现左心瓣膜病变引起的继发性肺高压一般不是瓣膜手术的绝对禁忌;但是在合并肺高压组中,患者术后呼吸机辅助时间、ICU滞留时间、住院时间均长于无肺高压组,合并肺高压组中患者二次气管插管率、肺高压危象发生率、低心排综合征发生率,以及在院死亡/自动出院率均高于无肺高压组,显示继发性肺高压增加左心瓣膜病变手术风险,不利于手术后恢复。二、将前组左心瓣膜病变术后合并肺高压患者,根据术后呼吸机使用时间、ICU滞留时间、住院时间情况,分为恢复良好组和恢复延迟组,将两组术后6小时、术后24小时的血流动力学参数进行比较,发现左心瓣膜置换术后,肺动脉收缩压、肺动脉平均压、肺血管阻力、肺血管阻力指数持续不降的患者,不利于术后恢复,临床上表现为呼吸机辅助时间延长,ICU滞留时间及住院时间延长。三、纳入左心瓣膜病变择期手术患者,经术前超声心动图检查估测肺动脉收缩压在45mmHg以上,在术后早期应用不同剂量枸橼酸西地那非进行干预,观察不同剂量西地那非对左心瓣膜病变合并肺高压患者术后的血流动力学影响,评估其量-效关系,发现与对照组比较,术后给予单次0.5mg/Kg、1mg/Kg枸橼酸西地那非均能有效降低此类肺高压患者的肺动脉收缩压、肺动脉平均压、肺血管阻力、肺血管阻力指数,对右室做功、右室做功指数、右室每搏做功和右室每搏做功指数也有降低作用;肺动脉收缩压/体动脉收缩压比值在不同剂量西地那非组中均有下降,显示西地那非具有较好的肺血管选择性;0.5mg/Kg的西地那非对动脉血压的影响较轻,1mg/kg的西地那非对动脉血压影响较明显,临床上对左心瓣膜病变术后早期合并肺高压患者的合适治疗剂量应为0.5mg/Kg。四、选择左心瓣膜病变择期手术患者,术后通过Swan-Ganz漂浮导管检查证实肺动脉平均压在25mmHg以上,设计使用西地那非进行干预的随机、盲法、安慰剂对照的临床研究,分别在给药后0.5小时、1小时、2小时、4小时进行血流动力学监测,将其与基线值比较,发现与安慰剂组对照,术后给予单剂0.5mg/Kg枸橼酸西地那非能快速、有效降低肺高压患者的肺动脉收缩压、肺动脉平均压、肺血管阻力、肺血管阻力指数并持续达四小时,降低右室做功、右室做功指数、右室每搏做功和右室每搏做功指数并持续四小时,从而有利于术后早期右心功能的保护。继续给予西地那非或安慰剂,每8小时一次,比较两组患者术后早期恢复情况,发现给予西地那非干预治疗后,能够缩短左心瓣膜病变合并肺高压患者术后呼吸机辅助时间、ICU滞留时间及术后住院时间。结论综合实验结果,作者认为继发性肺高压在左心瓣膜病变手术患者中较为常见,肺高压一般不构成左心瓣膜病变手术的禁忌症,但控制此类患者术后早期的肺动脉压力,维持血流动力学稳定,具有重要临床意义;左心瓣膜病变术后早期,肺高压持续存在,不利于患者早期恢复,造成术后呼吸机使用时间延长、ICU滞留时间延长及住院时间延长;对左心瓣膜病变术后合并肺高压患者使用西地那非能够有效降低肺动脉压力、肺循环阻力,减轻右心负荷,合适的临床使用剂量为0.5mg/Kg;给予单次西地那非能降低肺动脉压力、肺循环阻力达4小时,左心瓣膜病变合并肺高压患者术后给予西地那非每8小时一次,能缩短术后呼吸机辅助时间、ICU滞留时间及住院时间,有利于术后早期恢复,可以在临床实践中推荐使用。
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