【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0162-02
上消化道出血是指来源于从食管至屈氏韧带以上十二指肠任何部位的出血，部分文献还包括来自上段空肠的出血。根据出血速率和有否明显的血流动力学改变，消化道出血可分为急性大出血、复发性显性出血和慢性隐性出血。前者有心率和血压的显著变化；后者仅呈大便隐血阳性；复发性显性出血量不大，循环代偿较好，常以贫血为主要表现。近50年来尽管对上消化道大出血的诊治有了很大的提高，但是其死亡率并未发生明显的变化，仍高达10％。
1上消化道出血的原因
引起上消化道出血的原因很多，国内不同来源的资料表明，出血的前4位依次是消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂和胃癌。经各种检查仍难确定出血来源约3％～5％。
1.1溃疡性、糜烂性或炎症性疾病消化性溃疡、应激性溃疡、药物性糜烂或溃疡、憩室、胃粘膜脱垂等。
1.2血管性疾病静脉曲张、血管瘤、Dieulafoy病、门脉高压性胃病、Watermelon胃等。
1.3肿瘤
1.3.1良性肿瘤平滑肌瘤、脂肪瘤、息肉等。
1.3.2恶性肿瘤腺癌、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤、Kaposi肉瘤、类癌、黑素瘤、转移癌等。
1.4创伤MallOry-Weiss综合征、异物。
1.5胆道、胰腺出血。
1.6全身性疾病血液病、尿毒症、心血管病、结缔组织病等。
1.7手术后上消化道出血的原因遗漏病灶、术式选择不当、技术操作等。
2诊断
对上消化道出血的诊断，应明确：①判断出血的程度；②确定出血部位和原因。通过病史和查体，结合选择一些辅助检查，大多数病例可得到确定性诊断。
呕血和黑便呕血和黑便是上消化道出血的基本表现。呕血都来自上消化道，尤其是幽门以上部分。血液经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呈棕黑色或咖啡色。大量出血时，血液在胃内滞留时间短，呕吐物可呈暗红色甚至鲜红色，后者通常反映系动脉性出血或来自食管静脉曲张破裂出血的含氧饱和度较高的门静脉血。黑便是血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。一次出血量超50ml，即可呈黑色便，大量出血时，排出便常为柏油样稀便。如果急性出血量大于1000ml，而肠蠕动亢进时，可排出暗红色血便，容易与下消化道出血相混淆；反之，少量下消化道出血停滞于结肠中较久，也可成黑色成形便排出。
急性大出血的表现：急性大出血是指失血超过有效循环血量20％以上(800～1000m1)。表现为直立时昏厥、皮肤苍白、冷汗、口渴、心率加速和血压下降等休克征象。
病史和查体可为出血来源提供重要线索。即使急性大出血，也应边作复苏边作重点地采集病史和查体。90％的消化性溃疡病人有规律性上腹痛史，胃痛在出血后即缓解；肝硬化门静脉高压常有肝炎史或饮酒史，查体可能见蜘蛛痣、巩膜轻度黄染、腹水或肿大的脾脏；急性胃粘膜出血可有服用类固醇药物、水杨酸盐和酒精史，也易发生于严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时；中老年人近期常有上腹隐痛和厌食，应考虑胃癌等消化道肿瘤；出血发生于剧烈呕吐或干呕后，贲门粘膜撕裂综合征可能性较大；伴有上腹绞痛、黄疸和出血量周期性者，应疑有胆道出血。
3治疗
3.1初步治疗(急诊处理)
对有失血性休克的病人，应迅速开放两条通畅的静脉通道，供快速补液输血之用，有利于采取积极的抗休克措施。其中一条最好是通过颈内静脉或锁骨下静脉途径，以便监测中心静脉压，并留置导尿管观察每小时的尿量。
在上述处理的同时，有重点地采集病史和查体，作血常规、肝肾功能、电解质、血pH和凝血功能等测定，有助于进一步了解病情和估计出血原因。
3.2手术治疗
急性上消化道出血中20％～30％病人对非手术治疗无效，最终需行手术治疗。术前应根据病人全身情况、出血来源以及术者经验和医疗条件等因素综合考虑，确定手术方案。一般应遵循下列原则：①控制出血的同时，力争术前行紧急内镜检查或选择性血管造影，确定出血部位。并积极改善全身状态，作择期手术或急诊手术。②急性出血未能有效控制者，宜及早采用外科治疗，过分地等待将增大手术风险，在出血后48小时后施行急诊手术的危险性远比48小时内手术者为高。③手术探查力求全面系统，严防漏诊；必要时可辅以术中内镜检查。④急诊手术的首要目标是止血，若条件允许，可对原发病作治愈性手术。手术适应证包括：⑤急性大出血：凡大出血引起休克，6～8小时内输出800ml或24小时输血1500ml以上，血流动力学状态仍不稳定者；经非手术治疗止血后不久再出血者；出血已控制，原因也查明，在手术准备阶段再出血者；⑥慢性复发出血：经各种检查仍未肯定出血来源者，可行探查手术，并在术中配合内镜检查。