论文摘要
第一部分：正常小儿心肌同步性运动的组织多普勒研究背景与目的心脏为了实现正常的泵血功能，必须保持房室同步，心室间同步及室壁各节段间协调运动。保持心脏正常激动、收缩顺序，左右心室及心室内各节段电机械同步性是保持心脏有效排血量最重要的前提。研究发现，在冠心病、肥厚型心肌病、束支传导阻滞以及扩张型心肌病患者中，均不同程度地存在心肌非同步运动现象，尤其是各种器质性心脏病晚期所导致的充血性心力衰竭患者，心肌非同步现象更为严重。心室内失同步时，心室壁出现不协调收缩，甚至矛盾性室壁运动，导致收缩功能下降；继而引发心室舒张不同步导致左心室充盈时间缩短，心肌无效运动和二尖瓣反流，从而加重心功能恶化。传统评价心肌非同步性的方法有同位素、磁共振、ECG、传统M型及二维超声心动图，均由于自身的特点而使其应用受到限制。定量组织速度成像（QTVI）可以在心脏纵轴运动方向上同一心动周期内任一瞬间多部位测量分析，与心电图相结合，可以较全面地反映心肌运动的时间指标，评价心肌同步性运动有显著优势。本研究利用定量组织多普勒速度成像技术（QTVI）对正常小儿心肌同步性运动指标进行测定，旨在探讨正常小儿心肌同步性运动的规律。材料与方法正常小儿100例，男50例，女50例，年龄1月-14岁，平均（7.5±2.9）岁。在彩色多普勒组织速度成像条件下采集心尖四腔、心尖两腔观的动态图像，分别记录后间隔和左心室侧壁（心尖四腔观）；左心室前壁和下壁（心尖两腔观）的心肌运动信息，同时描记心电图。将上述左心室4个壁等分为基底段、中间段和心尖段3部分，分别将取样点置于瓣环和基底段、基底段和中间段、中间段和心尖段交界处内膜下的心肌层，获取4个壁共12个取样点的QTVI曲线，心尖四腔观加取右室侧壁瓣环和基底段交界处内膜下心肌的运动QTVI曲线。测量每一取样点的QTVI曲线上从QRS波起始至收缩期峰值速度和舒张早期峰值速度的时限TS和Te。TS：代表心肌电—机械收缩时间；Te：代表心肌电—机械舒张时间。结果1．正常小儿左心室心肌同步性运动情况同一壁内3个节段TS测值无显著性差异（P＞0.05）；而各壁之间除间隔及前壁与侧壁及下壁Ts测值各自有显著性差异外（P＜0.05）余左室各壁间Ts测值差别无显著性（P＞0.05）；左室各壁及各节段之间Te测值无明显差别（P＞0.05）。2．右室侧壁基底段的Ts、Te测值右室侧壁基底段的Ts值较左室4个壁基底段的Ts均值延迟（41.0±15.7）ms（P＜0.01）；而Te值和左室4个壁基底段的Te测值无明显差别（P＞0.05）。3．Ts、Te测值的影响因素将左心室各节段的Ts、Te测值进行平均，分别记为Ts-m、Te-m。利用多元逐步线性回归分析其与年龄、心率、血压、体表面积等因素的关系。结果显示Ts-m与心率负相关；Te-m与心率及舒张压呈负相关。结论1．正常小儿同一室壁内不同节段心肌的舒缩运动是同步的，但个别室壁之间在生理情况下同步性收缩存在有一定的差异，这可能是小儿的一个特点；2．本研究发现小儿左室间隔及前壁的Ts时限稍长于侧壁及下壁，且QTVI曲线上收缩期波形较圆钝（图2），与成年人不同。可能原因是由于小儿尚处于发育阶段，心腔左右侧压力对比，心腔容积大小与成人有所差异有关，但具体机制有待进一步探讨；3．正常小儿左、右心室间的运动基本上是同步的，但达峰时间有一定差异。第二部分：心力衰竭患儿心脏非同步运动的组织多普勒研究背景与目的充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是多种心脏疾病发展的终末阶段，患者生活质量下降，生存期短，死亡率高，一直是内科治疗的难题。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy CRT）是一项正在兴起的非药物治疗心力衰竭的有效方法。CRT术前，如何评价心室机械收缩的同步性，从而选择合适的患者，以及CRT术后的疗效观察成为当今研究的热门话题。以超声心动图技术为基础的收缩不同步性评价日益成为筛选CRT治疗患者和预测CRT治疗反映的一项非常有价值的技术。定量组织速度成像（quantification tissue velocity imaging，QTVI）是在DTI技术的基础之上发展起来的，可以实时获取心肌各节段，运动的全部信息，克服了传统上的DTI技术在用脉冲多普勒法分析心肌运动时每次只能观察某一个点心肌运动的弊端，而且，由该法测量得到的时间速度曲线导出的各项指标测量容易、准确、可重复性强，所以它比传统的方法更敏感、更方便、更快捷。本研究利用定量组织速度成像（QTVI）技术对CHF患儿左心室同步性运动指标进行检测，目的在于①观察CHF患儿左室心肌的非同步性运动情况；②探讨CHF患儿左室心肌的非同步性运动与左心功能、QRS间期、左室重构及二尖瓣反流等的关系。材料与方法CHF患儿30例，男17例，女13例，年龄8个月～14岁，平均（6.5±4.3）岁。其中心内膜弹力纤维增生症3例，扩张型心肌病16例，病毒性心肌炎8例，心肌致密化不全3例。心功能Ⅱ-Ⅳ级。正常对照组40例，男女各20例，年龄9个月～14岁，平均（6.8±2.6）岁，年龄匹配。仪器使用GE公司生产的Vivid 7彩色多普勒超声仪，探头频率为3.0MHz。在彩色多普勒组织速度成像条件下采集心尖四腔、心尖两腔观的动态图像，分别记录后间隔和左心室侧壁（心尖四腔观）；左心室前壁和下壁（心尖两腔观）的心肌运动信息，同时描记心电图。将上述左心室4个壁等分为基底段、中间段和心尖段3部分，分别将取样点置于瓣环和基底段、基底段和中间段、中间段和心尖段交界处内膜下的心肌层，获取4个壁共12个取样点的QTVI曲线，测量每一取样点的QTVI曲线上从QRS波起始至收缩期峰值速度和舒张早期峰值速度的时限Ts和Te。Ts：代表心肌电—机械收缩时间；Te：代表心肌电—机械舒张时间。分别计算同一壁内3个节段间Ts和Te的最大差值（Intra-△Ts和Intra-△Te）以及左心室12个心肌节段Ts和Te的最大差值（Max-△TS和Max-△Te）。Intra-△Ts和Intra-△Te代表同一壁内不同节段间非同步收缩和舒张指标；Max-△Ts和Max-△Te代表左心室整体非同步收缩和舒张指标。左心功能指标及其他指标包括：①左心室射血分数（LVEF）；②左心室做功指数-Tei指数；③主动脉射血前期（Q-A）、肺动脉射血前期（Q-P）及其差值（Q-AP）。④左心室后间隔、侧壁、前壁及下壁的二尖瓣环收缩和舒张早期峰值速度Vs和Ve均值（Mean Vs和Mean Ve）；⑤左心室舒张末内径（LVEDd）；⑥左心室球形指数（LVSI），即左心室横径与长径的比值；⑦反流面积比（MRA／LAA），即二尖瓣反流束面积与左心房面积的比值；⑧QRS间期。结果1．对照组和CHF患儿组年龄间差异无显著性（P＞0.05）；心率、QRS间期、Tei指数、LVEF两组间比较差异有显著性（P＜0.01）。2．CHF组Intra-△Ts和Intra-△Te值明显大于正常对照组，有显著性差异（P＜0.01）；3．CHF组Max-△Ts和Max-△Te值明显大于正常对照组，有显著性差异（P＜0.01）；4．CHF组Mean Vs和Mean Ve值明显大于正常对照组，有显著性差异（P＜0.01）；5．CHF组Max-△Ts与LVEF负相关（r=-0.54，P＜0.05），与Tei指数正相关（r=0.58，P＜0.01），与QRS不相关。Max-△Te与QRS正相关（r=0.57，P＜0.05），与LVEF、Tei指数不相关。6．CHF组Q-A、Q-P、Q-AP值明显大于正常组，有显著性差异（P＜0.01）。结论1．心力衰竭患儿心肌的非同步性舒缩运动不但存在于同一节段的不同壁间，而且存在于同一壁内的不同节段间，非同步性运动在左室广泛存在，与成人相似。2．CHF患儿左心室收缩非同步运动与左心室射血分数、收缩期二尖瓣环平均速度及左室舒张末期内径关系密切；舒张期非同步运动与舒张早期二尖瓣环平均速度、二尖瓣反流面积比关系密切。提示左心室的非同步舒缩运动可影响心脏功能及左室重构，并导致二尖瓣反流。3．CHF患儿的左右心室间也存在有明显的收缩不同步，可对患儿的心功能产生进一步的损害。4．QRS间期是传统评价心室同步性运动的指标，本研究显示QRS间期与心肌非同步舒张指标有一定相关性。