张峰马大年彭庆辉费成刚（江苏省盱眙县人民医院江苏盱眙211700）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0306-02
【摘要】通过探讨髋臼骨折非手术治疗与手术治疗的临床疗效，得出结论：髋臼骨折采用手术治疗临床疗效要明显优于非手术治疗。
【关键词】髋臼骨折手术治疗及非手术治疗
现代社会由于交通损伤的增多，复杂的髋臼骨折也愈来愈多。既往多采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引等保守治疗。其骨折复位差、功能恢复不满意，临床结果优良率低。后期随着临床医生对髋臼骨折的认识进一步加深，现多采用手术治疗。
1临床资料
本组共66例，其中男45例，女21例，年龄18-69岁，平均36岁。37例采用手术治疗。29例采用同侧股骨髁上或胫骨结节骨牵引。损伤机制：交通57例，坠落伤5例，挤压伤及跌伤4例。骨折合并休克12例，脑外伤10例，四肢、脊柱、骨盆骨折14例，腹腔重要脏器损伤5例，坐骨神经损伤2例。按AO分类：A1型18例，A2型11例，A3型5例，B1型3例，B2型17例，B3型9例，C1型2例，C2型1例。其中伴有股骨头脱位12例，伴股骨头骨折5例。
2治疗方法
分手术治疗和非手术治疗两种，所有病例入院后均行患侧股骨髁上或胫骨结节骨牵引。伴髋关节脱位者行手法复位。本组29例采用保守治疗牵引质量7-14公斤。合并中心性脱位者，在股骨大转子下方加侧方骨牵引重量6-11公斤。早期摄床边X线片，了解复位情况，并调整牵引重量。维持牵引时间6-8周。8-12周扶双拐不负重锻炼。12-16周逐渐弃拐行走。本组37例行手术治疗。手术入路的选择以骨折类型为基础。前柱、前壁骨折采用髂腹股沟入路。后柱、后壁骨折采用kocher—langenbeck入路。对于某些较为复杂的T型骨折、横型骨折及双柱骨折采用联合入路。术中采用钢板和螺丝固定。术后放置引流1-3天，引流液少于20ml时拔除引流。根据具体情况采用或不采用患肢牵引。8-10周后逐渐负重，12周后逐渐弃拐行走。
3结果
所有患者平均随诊24个月（8-51个月）。手术组复位情况（按Matta标准）：解剖复位28例，满意复位7例，不满意复位2例；非手术组解剖复位7例，满意复位17例，不满意复位5例。X线结果：手术组优20例，良16例，差1例；非手术组优9例，良12例，一般5例，差3例。临床结果（按Matta改良的D’Aubigne和Postal评分）手术组优良率83.8%。非手术组优良率62.1%。术后坐骨神经一过性麻痹1例，股外侧皮神经损伤4例，感染1例，异位骨化5例。非手术组出现异位骨化3例，下肢深静脉血栓2例。
4讨论
4.1髋臼骨折的影像学诊断
治疗前通过X线片及CT尽可能详尽的了解骨折的部位、范围、移位的程度及方向，骨折块大小，粉碎程度及位置。CT或CT三维重建能明确髋臼骨折的类型、部位、关节间隙内有无骨折碎片及头臼间嵌入碎骨片等情况。这样才可以了解骨折分型，指导治疗方法和预估治疗效果。除了骨盆正位片外，还应摄患髋的闭孔斜位及髂骨斜位片。另外髋关节CT平扫及三维重建能够更清楚的了解骨折类型、骨折块的大小、多少及移位程度，对指导治疗有较好的帮助。
4.2治疗方式的选择
一是采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引，另外即是手术切开复位钢板螺钉内固定法。髋臼骨折治疗方法的选择需根据髋臼骨折的类型、髋关节是否稳定、股骨头与髋臼是否相称、骨折粉碎的程度、手术者技术熟练程度以及病人是否能够耐受手术来决定。
4.3手术时机
我们一般选择伤后1周左右手术。此时患者一般情况已较平稳，手术时伤处血肿尚未机化，无骨痂形成，不影响手术复位。但手术中出现较新鲜骨折已明显减少，对于合并有头、胸、腹部重要脏器损伤的患者，需待其病情平稳后手术。
4.4并发症问题
本组病例中手术组感染1例，经抗生素灌洗后均愈合。坐骨神经一过性麻痹1例，后自行恢复。股外侧皮神经因解剖变异术后切断2例，缝合后1例皮肤感觉有恢复，术中牵拉损伤2例，随诊时均自行恢复。手术组异位骨化5例，其发生机制并不十分清楚。但手术显露过程中减少广泛的剥离、仔细止血、冲洗，可能对减少异位骨化的发生有帮助。我们并未常规使用吲哚美辛。非手术组也出现3例异位骨化，大多与合并脑部外伤有关。非手术组织出现下肢深静脉血栓2例，与骨折后下肢活动减少可能有关，手术后病人多可配合医务人员行下肢功能锻炼，故未出现下肢深静脉血栓。非手术组织出现严重骨性关节炎行关节置换1例。
总的来说，手术可使患者早期活动，并能较好的复位骨折，对患者髋关节功能的恢复明显好于非手术治疗。髋臼骨折是作为负重大关节的关节内骨折处理，其治疗原则包括早期解剖复位、有效内固定和早期功能锻炼。特别是复杂髋臼骨折的治疗要求高度专业化，应由具备适当医疗资源和设备并熟悉复位技术的医师来处理。
参考文献
[1]邱贵兴主译.[骨盆与髋臼骨折]一书，第25章：389-431.
[2]梁国穗.髋臼及骨盆骨折(一)．中华创伤骨科杂志，1999，1(1)：65—67．