姜凯辉
大庆油田总医院163001
摘要：目的研究分析超声诊断腹部脏器损伤的临床应用价值。方法收集整理51例患者为研究对象，比较患者超声诊断与临床诊断结果的符合率，据此评价超声诊断在腹部脏器损伤的临床诊断价值。结果超声诊断结果与临床诊断结果的符合率为88.24%。其中：肝破裂诊断符合率为100.00%，脾破裂的诊断符合率为93.33%，膀胱破裂的诊断符合率为80.00%，胃肠道破裂的诊断符合率为85.71%，肾破裂的诊断符合率为75.00%，胰腺破裂的诊断符合率最低为66.67%。各脏器损伤的诊断符合率差异有统计学意义（χ2=29.542，P<0.01）。结论超声诊断在腹部脏器损伤中具有较强的诊断价值，尤其适用于急救状况，是临床急救值得推广运用的一种方法。
关键词：超声诊断；腹部脏器损伤；诊断符合率
随着交通事业的快速发展以及高空建筑的增多，腹部脏器损伤在医院急救中日益增多[1]。超声诊断因其无创、便捷，在腹部脏器损伤的紧急诊断中具有重要价值[2]。本院急诊科近年来运用超声诊断判断腹部脏器损伤状况，取得了较好效果。现将有关结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年5月～2014年4月本院收治的腹部脏器损伤患者51例为研究对象。其中男34例（66.67%），女17例（33.33%）；年龄23～78岁，平均年龄（40.6±8.5）岁；脏器损伤原因：交通意外31例（60.78%），斗殴致伤10例（19.61%），跌（坠）落8例（15.69%），其他2例（3.92%）。患者入院时均有明显外伤，疼痛感剧烈；伤后入院时间20min～6h，平均时间（57.2±16.4）min。所有患者均为闭合性损伤。
1.2方法所有患者均使用东芝550A型超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。对患者腹部脏器行全面检查，检查内容包括：重要脏器形态是否发生变化、实质回声特点、是否存在腹腔积液、水肿等情况。以临床诊断结果为标准，比较超声检查结果与临床诊断结果的符合情况。
1.3统计学方法所有数据均使用SPSS18.0进行统计学处理。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
超声诊断结果与临床诊断结果的符合率为88.24%。其中，肝破裂诊断符合率为100.00%。脾破裂的诊断符合率为93.33%，膀胱破裂和胃肠道破裂的诊断符合率分别为80.00%和85.71%，肾破裂和胰腺破裂的诊断符合率最低，分别为75.00%和66.67%。各脏器损伤的诊断符合率差异有统计学意义（χ2=29.542，P<0.01）。见表1。
3讨论
腹部脏器损伤是急诊科常见疾病，确定脏器损伤部位和程度对于治疗具有重要意义。超声作为一种无创、方便的诊断手段，近年来在临床各类疾病的诊断中发挥了突出的作用[3]。超声诊断腹部脏器损伤，需要参考脏器形态是否完整、异常回声区情况、腹腔积液等，予以综合的考虑[4]。从本组资料来看，51例患者超声结果均显示存在不同程度的腹腔积液，表明腹腔积液在诊断中具有直观的参考价值。
从整体的诊断符合率88.24%来看，与文献[2]、文献[3]报道的诊断符合率相接近。这表明超声诊断在腹部脏器损伤中具有一定的运用价值。从不同脏器损伤的诊断符合率来看，肝破裂的诊断符合率最高，达到了100.00%。肝破裂的诊断符合率较高，应该与肝破裂的超声特点较为明显，不易受到其他现象的干扰有关。肝破裂患者超声特点一般表现为肝包膜连续性终端，损伤部位会发现条带状高回声。
此外，脾破裂的诊断符合率也较高，达到了93.33%。脾破裂约占腹部脏器损伤总数的30%～50%。本组脾破裂患者15例，占全部患者总数的29.42%。其中，有1例漏诊。薄膜连续性中断、回声模糊而且异常是脾破裂超声诊断典型特征。但是该例漏诊患者在超声诊断中，未发现脾实质与脾脏周围存在异常，因此误诊。这也提示了在运用超声诊断腹部脏器损伤中，除了要掌握各类脏器损伤的主要超声特征外，还必须对各类异常特征有一定的掌握，以提高诊断符合率。
从现有的报道来看，超声诊断胃肠道破裂、肾脏破裂、膀胱破裂和胰腺破裂的符合率较低[2-4]。本组胃肠道破裂的诊断符合率85.71%，漏诊1例。胃肠道破裂漏诊的原因应该与胃肠道内容物干扰有关。膀胱破裂诊断符合率为80.00%，这可能受到了膀胱积存的尿液影响。肾脏由于探查不便的原因，肾脏破裂的诊断符合率也较低。胰腺的体积较小，而且与胃肠道相邻，诊断容易受到胃肠道排气的影响，漏诊率也较高。
综上所述，超声诊断在腹部脏器损伤中具有较强的诊断价值，尤其是适用于急救状况，是临床急救值得推广运用的一种方法。但是由于仪器、患者伤情、器官探查、操作技能等多种主客观因素，超声用于腹部脏器损伤的诊断符合率目前还难以达到100%。因此，在运用超声诊断时，除了要严格操作、仔细判断外，还需要结合具体的情况加以诊断，以提高抢救效果。
参考文献：
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解剖钢板内固定自体骨植骨与锁定钢板不植骨治疗跟骨骨折的临床研究
廖新华
湖南省人民医院创伤骨科湖南长沙市410005
摘要：目的：探讨解剖钢板内固定并自体植骨、锁定钢板不植骨2种手术方法治疗跟骨骨折的临床疗效。方法对120足跟骨骨折骨缺损按照治疗方法分组。A组：锁定钢板内固定不植骨60足；B组：解剖钢板内固定植骨60足，全部病例按Sanders分型：A组Ⅱ型骨折20足，Ⅲ型27足，Ⅳ型13足；B组Ⅱ型骨折12足，Ⅲ型33足，Ⅳ型15足。手术前后对Bohler角、Gissane角、跟骨轴长和体宽等多项指标进行比较，按Marryland评分系统评价术后功能。结果术后A组3例切口延迟愈合，1例腓肠皮神经损伤，1例腓骨长短肌腱滑脱。术后功能评价：A组优29足，良20足，可11足，优良率81.6%。B组2例切口延迟愈合，1例腓肠皮神经损伤；优30足，良24足，可6足，优良率90%。结论：解剖型钢板自体骨植骨与锁定板固定有统计学意义。
关键词：跟骨骨折；解剖钢板；锁定钢板内固定；自体植骨
目前跟骨骨折多趋向手术治疗。大量临床研究显示，切开复位内固定手术的优良率在75%以上，疗效明显优于非手术治疗［1］，但在是否植骨及锁定板与解剖型钢板的选择问题上仍存在争论。笔者自2008年1月～2013年1月，收治120足跟骨骨折损，分别行解剖钢板植骨内固定、锁定钢板内固定治疗，现分析报告如下。
1临床资料
1．1一般资料本组120足，A组60足，男性36足，女性24足；平均年龄46岁（17～65岁）。高处坠落伤38足，车祸伤20足，压砸伤2足；2例合并腰椎压缩性骨折，2例合并其他肢体或骨盆骨折。其中SandersⅡ型骨折20足，Ⅲ型27足，Ⅳ型13足；B组2例切口延迟愈合，1例腓肠皮神经损伤；60足，男性27足，女性23足；平均年龄43岁（17～67岁）。高处坠落伤31足，车祸伤9足，压砸伤10足；5例合并腰椎骨折，5例合并其他肢体或骨盆骨折，SanderⅡ型骨折12足，Ⅲ型33足，Ⅳ型15足；足部肿胀严重，伴或不伴张力性水泡的病例均行石膏外固定，并常规应用药物进行消肿治疗；均在皮肤皱纹试验阴性后进行手术，时间10～14d［2］。
1．2手术方法手术均为同一术者，切口均采用足跟外侧“L”形切口，内固定物均为解剖型跟骨钢板。切口为了避免损伤腓肠神经，比经典切口稍偏后，用手术刀直接切至骨质，将跟骨外侧软组织向上分离至距下关节，利用无牵拉技术暴露术野，显露并保护好跟骨外侧动脉、腓骨长短肌腱和腓肠皮神经。充分显露跟骨外侧壁及距下关节面，必要时可以打入直径2mm克氏针将外侧壁翻开，用撬骨刀沿外侧壁后距关节面塌陷之骨折线插入后，向上撬拨，使后距关节面恢复正常。对于跟骨体增宽的恢复，可以在抬高后关节面后，用跟骨嵌打器沿外侧壁向内用力敲打挤压复位。对于跟骨体轴短缩的恢复，应配合跟骨复位钳牵拉或用直径3mm克氏针横向穿过跟骨结节向后牵拉并抬高后距关节面实现；恢复跟骨的宽度和Bohler角及Gissane角。检查骨折复位良好，关节面恢复正常后可用克氏针临时固定。
1．3术后观察指标手术前后行跟骨侧轴位X线片（图1、2）
和CT横轴位、冠状位检查，对Bohler角、Gissane角、跟骨水平
轴长和体宽进行测量。
1．4统计学处理采用SPSS13统计软件分析手术前及术后、当天A、B组情况并相互交叉比较，A组手术后8个月、24个月与B组之间交叉比较，应用q检验。
2结果
所有病例均经过24个月以上随访（24～96个月，平均34个月），于手术前、术后第1天、8个月、24个月测量相关数据并进行比较。手术前后二组各自差异均有统计学意义（P<0.001），二组手术后当天并无统计学意义的差别（P＞0.05）。手术后8个月、24个月A组与B组的Bohler角、Gissane角有统计学意义的（P<0.05），见表1～3。术后A组3例流出淡黄色液体，切口延迟愈合；1例出现腓肠皮神经损伤症状，给予神经营养药物，半年后复查症状消失。1例出现腓骨长短肌腱滑脱，拆除钢板时给予修复固定，症状无复发。B组1例切口流出淡黄色液体、延迟愈合，1例腓肠皮神经损伤。伤口流出淡黄色液体者均给予拆开1～2针缝线，每天对症换药，加压包扎，在20～26d愈合，恢复后无反复。
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*
按Marryland足部评分系统评价术后功能［3］。
A组优29足，良20足，可11足，优良率81.6%
B组优30足，良24足，可6足，优良率91.67%
3讨论
3.1跟骨作为足纵弓的后侧部分，固定而有弹性地支撑体重，为小腿肌肉提供一个很强的杠杆支点。由于跟骨特殊的解剖特性决定跟骨骨折后容易造成松质骨压缩并骨缺损，由于跟骨畸形从而引起相邻关节的病理变化，致功能障碍及后期严重的骨性关节炎［5］由于跟骨特殊的解剖特性决定跟骨骨折后容易造成松质骨压缩并骨缺损，Bohler角消失或成负角，距下关节面硬化，跟腱止点向上、前方移位，跟骨轴向短缩，成角畸形，足弓扁平，骨赘出现。由于跟骨畸形从而引起相邻关节的病理变化，致功能障碍及后期严重的骨性关节炎。对于严重的跟骨关节内骨折，必须切开复位钢板内固定治疗，达到后距关节面的解剖复位和可靠的固定，恢复跟骨的长度、宽度和高度，恢复正常的Bohler角和Gissane角，这是治疗的关键［6，7］。因为跟骨承载的特殊性，要求伤后尽量解剖复位。从本文的资料分析，近期各手术组与手术前比较都具有统计学差异，说明切开复位内固定是治疗跟骨骨折SandersⅡ~Ⅳ型的首选方法，临床疗效也证明了这一观点［6］。手术后二组之间并无统计学差异，说明近期手术疗效与手术方法的选择差异没有统计学意义。中远期疗效Bohler角Gissane角方面，A组与B笔者分析认为导致这种结果的原因在于，虽然A组手术恢复了恢复跟骨的长度、宽度和高度，恢复了正常的Bohler角和Gissane角，恢复了距下关节面的解剖复位，但是由于患者后期下地负重及体力活动的日常工作时，关节面下没有形成骨性支撑，故存在角度及高度的再丢失，影响患者行走功能和生活质量。尤其钢板内固定物取出更加促使远期不适如疼痛、足弓变小等，导致部分患者最终行关节融合或置换术［8］。而B组患者在术后24个月角度及高度的再丢失并不明显，植骨能提前下床活动，对关节的营养，下肢的功能的恢复以及预防骨折的并发症都是非常有益的植骨的原理是维持根骨的高度，并为外侧钢板提供加压的衬垫。
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