熊长萍（江西省景德镇市第一人民医院血透室江西景德镇333000）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0023-02
【摘要】目的探讨在老年维持性血液透析患者中预见性护理干预措施对于预防透析中低血压(intradialytichypotension,IDH)的疗效。方法将86例老年维持性血液透析患者随机分为对照组和实验组，对照组实施常规护理，实验组实施常规护理和预见性护理干预措施，比较两组患者IDH发生率。结果实验组患者IDH发生率明显下降，优于对照组（P<0.05）。结论预见性护理干预措施可以提高老年尿毒症患者血液透析耐受性，降低IDH的发生率。
【关键词】老年尿毒症血液透析低血压IDH护理干预
血液透析（HD）是治疗尿毒症的特效方法之一，在尿毒症危重阶段可起到缓解症状、维持生命的作用。老年尿毒症患者原发病复杂，常伴有不同程度的心脏病、糖尿病、血管硬化及其他系统功能低下等，心血管功能稳定性差，在HD治疗过程中更易发生各种并发症，其中常见的并发症是透析中低血压（IDH），发生率高达25%-50%[1-2]，国内有学者报道其发生率甚至高达50%-70%[3]。本文对我中心透析室行维持性血液透析老年尿毒症患者分别采取常规护理和常规护理加预见性护理干预措施，比较两组IDH发生率，取得了良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1资料86例老年维持性血液透析患者，男性40例，女性46例，年龄65-78岁，平均年龄（69.47±3.43）岁，原发病为慢性肾炎28例，糖尿病肾病26例，高血压肾病24例，急性肾功能衰竭4例，痛风性肾病4例。78例患者血液透析次数为每周2-3次，8例患者血液透析次数为每周1次，所有患者接受透析时间为3个月-2年。
1.2方法将86例患者随机分为两组，其中对照组43例实施常规护理，实验组43例实施常规护理和预见性护理干预措施，两组患者在年龄、性别、血肌酐、血尿素氮、血钾、体质量指数、透析前收缩压和平均动脉压无统计学差异（P>0.05），见表1。
表1两组患者临床基本资料比较
2护理措施
2.1常规护理透析期间严格监控体重的增加。定期行综合评估,根据患者营养状况及水肿等情况调整干体重。透析期间严格遵医嘱按时按量服药，告知患者透析当天治疗前避免或减少使用降压药、胰岛素。超虑量过多可引起低血压，在血透时体重下降超过透析前体重的6%-7%时，易发生低血压[4]，故根据病情设定超虑量及超虑速度，循序渐进，对血压不稳定患者上机时调整超滤率，血流量50-80ml/min[5]。透析期间医护人员应及时处理患者透析过程中出现的低血压，保证患者的透析安全。
2.2预见性护理干预
2.2.1心理护理干预尿毒症患者均存在不同程度的心理问题，特别在透析早期，针对每个透析患者心理特点做好心理干预，使患者尽早熟悉环境，消除陌生感，建立融洽的护患关系，多与患者及家属交流沟通，取得患者的信任和家属的配合，态度真诚、亲切，做到相互信任，及时发现问题并帮助解决其思想顾虑；积极宣传预防血液透析相关性低血压知识，提高其对自身疾病的认知，给予患者安慰和鼓励，缓解其紧张、悲观、焦虑情绪。
2.2.2饮食及生活方式干预有研究发现，进食与血液透析中低血压（IDH）的发生显著相关，血液透析过程中饮水的患者低血压的发生率是不饮水者的3倍[6]。在血液透析过程中饮食不宜过饱、时间不宜过晚，进餐时间最好选择在治疗开始后1-2h左右为宜；在维持性血液透析中，肾性贫血和营养不良者更易发生低血压，在透析间期指导患者合理饮食，增加蛋白质、必需氨基酸、维生素等的摄入，改善营养不良，每天优质蛋白摄入量在1.0-1.2g/kg为佳[7]；关广聚等证实透析期间体质量增加不宜超过干体质量的4%-5%，让患者充分认识到限制水钠的重要性，自觉控制体重。
2.2.3透析超滤个体化：（1）调整透析时段：对一些容易发生低血压的患者，经过调整进餐时间和进餐量后效果仍不明显者，可以调整透析时段，从原来的8时30分上机、12时30分下机调整为7时30分上机、11时30分下机，避开基础代谢率高及生理饥饿时段，或者采用增加透析次数，短时多次透析。（2）改变透析模式：采用可调钠钠透析，钠浓度开始145-150mmol/L，透析2h后钠浓度调至130-135mmol/L，透析结束前30min调至140mmol/L。因高钠透析液可以提高血浆钠离子浓度，使血浆晶体渗透压升高，从而改善血管充盈度，减少低血压发生，但高钠可引起口渴感和体重增加，故采用可调钠透析模式既预防低血压的发生，又减少高钠透析的不良反应。（3）调节透析温度：部分易发生低血压患者，可将透析液的温度调至35～36℃，采用低温透析。低温透析是改善血液透析中血管稳定性的最简单、最安全的方法，因温度过高透析可导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增加，中心静脉压及心输出量降低，外周阻力下降，引起低血压。
2.2.4血压护理干预建立持续床边基础监护（包括T、P、R、Bp、SaO2等），注重监测中心静脉压（CVP）及有创动脉血压。上机后前30min，每10min测血压1次，每20min测CVP1次。
2.3透析中低血压（IDH）判定透析过程出现收缩压下降至90mmHg以下，或原有高血压患者，平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，伴或不伴有头晕、胸闷、出汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛、抽搐、意识障碍等症状，均诊断为IDH[2]。
3统计分析
采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
4结果
对照组透析2714次，发生IDH731次（26.93%），透析过程中收缩压及平均动脉压最低值分别为79.82±11.35mmHg、68.93±11.73mmHg，实验组透析2530次，发生IDH220次（8.70%），透析过程中收缩压及平均动脉压最低值分别为112.45±10.47mmHg、89.39±10.78mmHg。两组IDH发生率、透析中收缩压及平均动脉压最低值比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、表3。
5讨论
随着社会人口的老龄化，老年尿毒症血液透析患者逐年增加。老年人由于各系统的生理性退化及病理性损伤，使其对各种应激状态的适应能力明显下降，DOPPS报道，65岁以上老龄透析患者的死亡危险度较非老年组高1倍以上。在血液透析相关并发症中IDH发生率较高，主要原因为超滤量过大及透析液钠离子浓度过低、透析中进食或透析液温度过高，其次50%以上血液透析患者存在植物神经功能障碍，有植物神经病变的患者IDH发生率达37.20%，老年患者更突出，主要表现为超滤后期交感神经张力的异常降低，外周血管对交感神经刺激反应减弱，当血容量下降时，不能有效地引起静脉与小动脉的收缩效应，而发生IDH。当IDH发生时，应立即停止超滤，减慢血流量，去枕平卧，快速扩容。本文86例老年维持性血液透析患者中，常规护理组IDH发生率26.93%，而采用预见性护理干预措施组治疗过程中血压较常规护理组高，IDH发生率下降至8.70%。从观察结果可以看出采用预见性护理干预措施可以提高老年尿毒症患者对血液透析的耐受性，从而减少了IDH发生率。我们认为采用预见性护理对于预防IDH的发生是一种简单、安全、经济的措施，但由于本文样本量较小，如何更全面的、更有效的减少IDH发生需要更大样本的研究进一步论证。
参考文献
[1]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:52-54．
[2]沈清瑞,叶任高,余学清,等.血液净化与肾移植[M].北京:人民卫生出版社,1999:41-81.
[3]方咏梅,吴云霞,方梅红,等.血液透析中低血压的护理[J].中国医药导报,2007,4(16):77-77.
[4]刘月侠.血液透析中低血压的原因分析及其预防处理[J].中国误诊学杂志,2008,8(5):1174-1175.
[5]黄晓萍,邓声莉,王玉华.连续性血液净化救治垂危患者的临床观察[J].中国现代医学杂志,2001,11(8):64-64.
[6]张国娟,黄雯,陈桑.透析过程中进食量对血透患者血压影响的初步观察[J].北京医学,2010,4(32):275-277.
[7]刘蠡,王伟鸿,林光,等.维持性血液透析中低血压的防治[J].河北医学,2007,13(1):9-11.