哈尔滨市第五医院150040
摘要：目的探讨负压吸引对于预防跟骨骨折术后皮瓣坏死的效果。方法回顾分析2015年1月～2017年12月55例跟骨骨折患者的资料。术后采用负压吸引或皮片虹吸引流。对患者术后出血量，皮瓣坏死率进行记录。结果骨折术后进行负压吸引组，有2例出现皮瓣坏死，坏死率为3.4%，平均引流量为：（203.15±30.52）ml。结论跟骨骨折术后负压吸引进行引流，可以预防术后皮瓣坏死。
关键词：跟骨骨折：术后引流；负压吸引；皮瓣坏死
ABSTRACT：ObjectiveToinvestigatetheeffectofnegativepressuresuctiononpreventingskinflapnecrosisaftercalcanealfracturesurgery.MethodsThedataof55patientswithcalcanealfracturefromJanuary2015toDecember2017wereretrospectivelyanalyzed.Negativepressuresuctionorskinrainbowsuctionwereusedafteroperation.Theamountofbleedingandtherateofskinflapnecrosiswererecorded.ResultsInthenegativepressuresuctiongroup，2caseshadskinflapnecrosis，thenecrosisratewas3.4%.Theaveragedrainagevolumewas（203.15+30.52）ml.ConclusionNegativepressuredrainageaftercalcanealfracturesurgerycanpreventthenecrosisofskinflaps.
Keywords：calcanealfracture：postoperativedrainage；negativepressuresuction；skinflapnecrosis
1资料与方法
1.1一般资料
自2015年1月～2017年12月我们治疗跟骨关节内骨折55例（足55例），男46例（46足），女9例（9足）；年龄14～85岁，平均（43.47±15.19）岁。损伤原因：51例为高处坠落伤，4例为车祸伤。55例患者均无严重的基础疾病。根据sanders分型标准，Ⅰ型17足，Ⅱ型11足，Ⅲ型13足，Ⅳ型14足。
1.2术前准备
所有患者术前常规检查心电图，和血液生化检查控制合并症，包括控制血压和血糖，血压控制在150/90mmHg以内，血糖控制在餐后11.1mmol/L以内[1]。有贫血或低蛋白血症则予输血或输白蛋白；对于其他基础疾病均需提前处理，降低手术风险。术前均摄患侧跟骨侧位、轴位片，并行水平面和额状面CT扫描，必要时行三维CT重建。受伤至手术时间：开放性骨折6h内行清创、骨折复位，重建钢板内固定术。闭合性骨折一般在伤后6h内手术。如跟骨周围存在较严重的水肿或出现张力性水疱，延迟至伤后7d左右，肿胀明显减退时手术。
1.3方法
手术采用连续硬膜外麻醉，患者采取侧卧位或平卧位。在大腿处上止血带，压力70kpa，时间60min。采用腰硬联合麻醉，应用跟骨外侧延长的L形切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，直达骨膜，暴露跟骨外侧壁。显露完全后，可向外踝及第五跖骨各穿入1枚3.5mm克氏针，折弯后予以牵开皮肤。显露至距踝关节面及关节面。踝关节跖屈位，于跟骨后穿入克氏针翘拨复位根骨粗隆的骨折块[2]，复位后行克氏针临时固定。"将小骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁的骨折线内，向外撬开外膨的跟骨外侧壁，以观察后关节面的骨折情况。对于合并关节面的塌陷的，用小骨膜剥离器托起至距骨关节面，以距骨关节面为模板恢复后关节面，然后植骨填充。将外侧关节块复位，并向内侧挤压外膨的跟骨外侧壁，以克氏针将其临时固定至载距突骨折块[3]。“C”型臂线机侧位及轴位片观察后关节面恢复情况。放置“Y”形钢板，避开骨折线拧入螺钉。切口两端置入两根橡皮片引流，或者切口内置脑室引流管一根，接负压引流球。外踝下方放置一纱布垫局部压迫止血，纱布包扎后，弹力绷带加压包扎。
1.4术后的处理
术后足部保温，甘露醇脱水，抬高患肢。术后下肢感觉恢复即开始进行足趾屈伸功能锻炼。24h内拔除引流橡皮片，48h内拔出引流管。每3d换药1次，术后2w拆线。围手术期常规应用抗生素。
1.5统计学方法
根据记录各组病例术后跟骨的引流量，足跟的肿胀情况及皮瓣坏死率，应用统计学软件SPSS16.0进行数据分析，计算资料以例数（%）表示。组间比较采用χ2检验或fisher检验，检验水准a=0.05。
2结果
负压引流组27例，术后引流平均（203.15±30.52）ml，出现皮瓣坏死2例，坏死区域在2cm×0.5cm范围，深达皮下。经无菌换药后均Ⅱ期愈合。皮片引流组28例，术后引流（93±17.20）ml。出现皮瓣坏死6例，坏死长度在2～4cm，宽度在1～2cm。均无脓性分泌物，其中5例经无菌换药，保持局部皮肤干燥后愈合，另1例予以取出钢板，切除坏死组织，配合促表皮生长因子换药后愈合。55例患者均无切口内感染情况。
3讨论
观察组在骨折后3～5d手术出现2例皮瓣发黑坏死。经过换药后无菌换药，皆愈合良好。采用皮片引流组术后有6例患者出现皮瓣坏死[4]。坏死率达21.4%。皮瓣坏死，如果为干性坏死，可不予处理，以期痂下愈合。对于长度小于1cm宽度小于0.5cm的坏死区，可通过无菌换药二期愈合。对于坏死区域较大的患者则需要皮瓣移植，必要时取出内固定物。充分引流可以减少组织张力，减少因张力过大导致的皮肤坏死。皮片的引流范围较局限，且引流为虹吸引流，压力较引流球低，而且皮片引流24h内需取出，故引流时间也较短，引流出的血性液体较引流管少，术后肿胀程度较重，极易合并皮肤缺血坏死。引流管引流有一定的吸引力，放置时间长，为皮片引流时间的2倍，引流较皮片引流彻底，术后肿胀程度较皮片引流轻，所以皮瓣坏死率大大降低。
坏死率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间有关。应注意手术时机的选择，对于开放性骨折和骨折后较早就医足跟部肿胀不明显的患者，可选择急诊行切开复位内固定术。对于就诊时皮肤张力过高，或者因患者基础疾病不宜急诊手术的，一般选择在伤后7～10d，软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时进行手术。术前作周密计划和准备，需要植骨者应预先取自体髂骨备用。术中对皮瓣的牵拉不宜过重，避免反折。术后适当固定并抬高患肢，必要时应用红外线或超短波理疗，均有利于肿胀消退，促进软组织修复。拆线时间可根据皮肤愈合情况，适当延长至术后3w。出现切口皮肤坏死或不愈合时，可待肿胀消退后，根据切口外露面积大小采取直接缝合、游离植皮或皮瓣转移等措施[5]。
参考文献：
[1]姚平，周渊，顾云峰，等.跟骨撬拨结合微创小切口植骨术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折20例[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22：59-60.
[2]黄久勤，王传文.跟骨重建接骨板联合克氏针内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（7）：697-698.
[3]龙秋瑚，阳慧敏，罗燕.跟骨骨折术后切口皮缘坏死及感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（16）：3967-3948.
[4]贺卫东，刘志超，方华宴，等.跟骨骨折切开复位内固定皮缘坏死分析及对策[J].实用骨科杂志，2007，1：50-51.
[5]罗炜，成明华，肖勋刚.跟骨骨折内固定术后切口缘皮瓣坏死的可能原因及处理[J].中国实用医药，2011，6（21）：61-63.