田锦霞
（山西省儿童医院消化科030013）
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）30-0369-02
病重（病危）是指：患儿病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
病重（病危）记录单是记录以上患者住院期间病情变化，特殊用药、治疗和转归的动态连续的观察和记录过程。是病历的重要组成部分。也是医疗纠纷中举证的一个重要依据。因此要求护士做到客观、准确、及时、规范。我科属于特殊科室，病重者较多，书写杂乱，无针对性，往往被卷入医疗纠纷中，护士处于被动局面。为了改善这一局面，提高护士的书写水平，增强护士法律意识。2014年就病重（病危）记录单，我科罗列了存在问题，并进行了一系列的改进，现将我科的经验总结如下：
1.资料
（整改前）2013年1—12月我科共收治危重病人数240人，痊愈出院者227人，转入急救者11人。死亡2人，发生医疗纠纷3人，其中死亡和发生医疗纠纷病人护理记录单都立即进行了重写和重抄，在病人纠纷的很长一段时间内我们都战战兢兢，心有不安。所幸最后未牵扯病重（病危）记录单。
（整改后）2014年1—12月我科共收治危重病人数263人，痊愈出院者251人，转入急救者12人。死亡病患3人，发生医疗纠纷5人，但护理记录单重抄和重写现象很少。也无一例纠纷牵扯病重（病危）记录单。
2.方法
2.1将2013年和2014年病重（病危）记录单存在问题两组数据进行对比
2.2经过对比我们将问题的原因进行了分析：
2.2.1护士缺乏法律知识，无自我保护意识
2.2.2长久以来形成的护士的腿，大夫的嘴，个别护士不愿动脑子
2.2.3个别护士责任心差
2.2.4知识匮乏，水平有限
2.2.5个别护士存在侥幸心理，得过且过
2.3改进措施：
2.3.1首先在护理部的支持下，医院文书组要求我们把病房所有的病种所涉及到的所有护理问题以及护理措施，做成了护理模板即（一月一病），以方便护士查看参考并记录。
2.3.2护理部定期对护理文书开展专门的培训和问题解决。提高了护士的书写水平，增强了护士的法律意识及责任心。
2.3.3护士长每日晨交班前，对病房所有重症病人一一查房查看，然后对护士的记录单细细的看一遍。第一对所写的有问题的记录要及时的告知当班护士及时给予整改。第二，在交班会上点评并告知护士写自己所做，做自己所写。第三，根据患儿的症状体征来写，并要体现连续性。
2.3.4护理文书组小组成员每周至少要进行2次质控检查，每月1次质控汇总。将护理文书中存在的问题一一解决。
2.3.5护士班班床头交接病重（病危）患儿，并采用互相查看检点的方式对前一个班有问题的记录给予及时反馈改进。
3.结果
我们在2014年年初将所定的护理记录单执行计划进行了实施，通过护士长每日检点查看并规范，护士班班床头交接。并通过大家的共同努力和质控小组的常抓不懈，使护理记录单得到持续不断的改进。使护士真正做到了做自己所写，写自己所做。真正提高了护士的书写水平，增强了护士的法律意识。此后无一例纠纷因护理记录单牵扯。
4.讨论
护理文书是由护士完成的，记录患者住院期间病情变化及各项活动等内容的文字资料，是病历的重要组成部分。而病患是我们医院的生命线，我们履行白衣天使神圣的职责是永恒的主题,人的生命只有一次。容不得半点马虎和一丝丝错误。而病重（病危）记录单是护士根据医嘱和病情，对病重（病危）患者住院期间护理过程的一个客观记录。是病人病情变化的一个法律依据。因此要求护士做到客观、准确、及时、规范。要求我们要做自己所写，写自己所做。不断提高我们的书写水平，增强法律意识，减少医疗纠纷。
【参考文献】
[1]护理工作制度中的文书书写及分级护理制度.