王晓梅（青神县人民医院内科四川青神620460）
【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0192-01
1临床资料
患者，女性，44岁，因尿黄5天，眼黄1天入院。入院5天前发现尿黄，未予重视。1天前被家属发现眼黄，无腹痛、腹泻，无厌油、纳差、发热，无面色苍白、腰痛、酱油色尿，无皮肤瘙痒。患“乳腺增生”1年，弟弟为乙肝病毒携带者。入院查体：体温正常，神清，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及，肝区无叩痛。移动性浊音（－），双下肢无水肿。肝功：TBIL305.12umol/L，DBIL198.69umol/L，IBIL106.43umol/L，ALT577.68U/L，AST608.69U/L，AST/ALT1.05，TP76.25g/L，ALB36.58g/L，GLB39.67g/L，A/G0.92，HAV-IgM0.52，HBsAg37.70，Anti-HBs0.09，HBeAg0.10，Anti-HBe0.02，AntiHBc0.02，Anti-HCV0.04，HEV-IgM0.32，B超：肝实质回声欠均匀，稍粗密集稍强，尿胆红素＋3。入院诊断慢性乙型肝炎，予口服胆维他50mgTid，肝利欣150mgTid，联苯双脂15mgTid，静滴还原型谷胱甘肽，门冬氨酸甲镁，治疗22天，复查肝功TBIL56.96umol/L，DBIL28.59umol/L，IBIL28.37umol/L，ALT38.2U/L，AST36U/L，AST/ALT0.96，病情好转出院。并继续服口服胆维他、肝利欣、联苯双脂。7天后，患者因皮肤巩膜黄染加深第二次入院，查：TBIL175.09umol/L，DBIL118.52umol/L，IBIL56.57umol/L，ALT39.62U/L，AST18.15U/L，AST/ALT2.73，TP65.81g/L，ALB35.11g/L，GLB30.70g/L，A/G1.14,再次静滴还原型谷胱甘肽，门冬氨酸甲镁,黄疸消除不显。追问病史，患者因乳腺增生服消核片已达半年之久，住院期间仍未停药。考虑为消核片致药物性肝炎，瞩停服该药，予易善复2片Tid，肝苏颗粒1包Tid，患者黄疸逐渐消退，1月后复查肝功TBIL10.50ummol/L，DBIL2.13umol/L，IBIL8.37umol/，ALT18.2U/L，AST17.62U/L，AST/ALT0.97，TP70.10g/L，ALB39.70g/L，GLB30.40g/L，A/G1.31。
2讨论
消核片是治疗女性乳腺增生的常用药物，其成分包括丹参、浙贝母、海藻、白花蛇舌草等十几味中药，因价格低廉而深受低收入阶层的信赖。但其肝毒性却常常被医患所忽略。临床上曾有消核片致患者急性重症肝炎而死亡的报道。本例患者系乙肝病毒慢性感染，因而在诊治过程中犯了先入为主的教训，加上未仔细询问病史，导致误诊2月之久。
目前人类正暴露于6万种以上化学物质的威胁下，药物性肝病:约占黄疸住院病人的2%-5%，占所谓“急性肝炎”住院病人的10%，占老年肝病的20%以上。其诊断和治疗正面临种种困惑。在亚洲国家，药物性肝炎最常见原因是中草药。新加坡学者曾对31例药物性肝炎患者进行的前瞻性研究发现，55%病例与中药有关。中成药成分复杂，其中的有效成分和有毒成分互相制约，当进入人体后，又由于人体的生理、病理状态发生各种变化，包括治疗作用，也包括了可知或不可知的毒副作用，从而导致肝损害等各种不良反应。药物性肝损害的临床特点与病毒性肝炎相似，容易误诊，一方面是其发病时间存在很大差异，临床表现与用药关系也常较隐蔽，容易被临床医师忽视；另一方面，由于历史原因，消化科医生临床遇到ALT增高的病人均以“病毒性肝炎”为由转向感染科，而感染科医生的诊断兴奋点又在常见的病毒性肝炎，或所谓的病因未定的病毒性肝炎，常忽视药物性肝炎的存在，从而导致误诊。临床医生在日常医疗工作中，要严格掌握药物的适应症和禁忌症，密切进行临床观察，定期监测肝功能等各项指标。对任何出现黄疸或肝生化指标异常者均应仔细询问其工作或生活中是否接触过化学物质，是否服用过处方药或非处方药，是否服用过保健药或中药，这一点非常重要。在应用新药期间如出现ALT异常增高，应重点考虑药物引起的反应，此外极度升高的ALT有助于与病毒性肝炎鉴别。