天津市蓟县中医院名中医传承工作室天津蓟县301900
甘温除热法最早孕育于《内经》，《素问至真要大论》便有“温能除大热”的记载，至汉张仲景《伤寒论》中载有桂枝汤，小建中汤，黄芪桂枝五物汤，可以说开创了甘温除热法的先河，至金李东垣《内外伤辨惑论》提出“甘温除热”方臻完善。此法以性味甘温的补中益气的药物为主，治疗脾胃损伤，元气虚弱为主的发热，代表方为补中益气汤。补中益气汤可调补脾胃，升阳益气。脾胃属土，喜甘，脾胃虚弱，宜用甘温补之；补中益气汤以黄芪为主药益气，参、术、草补中为辅，从而补益脾胃之气。脾胃之气应包括卫气、营气，卫气运行于脉外，有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖的作用；补中益气汤重用黄芪以固卫气，而参、术、草以生营气，以升提之品助其开发。这样，脾胃之气旺盛，“元气”也旺盛起来，与“阴火”相平衡，从而达到阴阳协调，虚热自退。赵老认为临床应用甘温除热法，首先要辨别是实热还是虚热，在虚热中是阳虚为主还是阴虚为主。临床见反复发热，尤其用消炎药效果不明显而见阳气虚症状者尤佳。
案例
患者，女，61岁，2012年5月10日初诊，患者见午后低热一年，体温37.1℃-37.5℃之间，现气短，神疲乏力，心烦，头晕，晨起必如厕，便溏，口干不欲饮，纳差，舌苔白腻，脉细，证属气虚发热，治以甘温除热法，方用补中益气汤加减，方药：黄芪20g，苍术15，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，茯苓10g，甘草6g，当归15g，知母12g，党参10g，三剂，水煎服，日一剂。二诊，患者服药后体温恢复正常，仍觉气短，体倦乏力，头晕，纳差，善太息，此乃胸中大气不足，继用甘温除热法以巩固疗效，方用升陷汤加减，方药：黄芪15，山茱萸10，知母10，枳壳10，丹皮3，柴胡3，苍术10，陈皮6，砂仁6，七剂，水煎服，日一剂，患者服药后症状明显好转，嘱守原方七剂以巩固之。后随诊患者体温一直正常。
赵老认为患者发热反复持续一年之久，应为机体元气亏虚，正虚邪恋，而非实热，故方用补中益气汤以补中气之不足，方中以甘温的党参，黄芪，甘草补中益气；当归和血养阴；苍术代替白术，增强燥湿健脾之功；升麻以升阳明清气，柴胡升少阳清气，阳升则万物生，清升则浊阴降；陈皮通利其气；知母甘寒，清热泻火，佐制黄芪之热；茯苓健脾。二诊患者已无发热故去升麻，鉴于患者现头晕，纳差，善太息，考虑患者兼有肝肾不足，故于原方加山茱萸补益肝肾；枳壳理气宽中；丹皮清热；砂仁行气健脾。中气已固，余邪已清，故诸症自消。赵老告诫我们，临床见发热必问持续时间长短，有何兼症，再仔细辨证论治，切不可见热就苦寒，犯虚虚实实之戒。
甘温除热是运用味辛甘性温的方药，治疗发热之属于内伤热中气虚者。甘温除热，同时不废苦寒，实乃治本祛邪之法，并非甘温本身能除大热也。采用甘温除热法的依据，关键在于抓住气虚或阳虚这一本质，凡因中气（阳）不足，阳气郁而生热，或七情内伤，以及夹杂痰饮食湿瘀等有形之邪而致气虚发热的病症，或因脾胃内伤，元气虚弱所致而并无热的病症，皆可随症加减用之。在此理论基础之上，现已推衍出补脾胃清湿热法治疗脾虚湿热证；益中气祛余热治疗脾胃气虚，余热未清证；健脾清肝法治疗脾虚肝郁之热证等等，使发热的病机理论发展更趋完善与实用。故抓住补脾胃益气血，调脏腑之本则热象自除。“甘温除大热”之理论在实践的证明下显示了无限的生命力，其深入研究与发展必将更加助益世人。