冠状动脉介入治疗患者临床疗效及服药依从性1年随访研究

论文摘要

研究背景冠状动脉支架植入是冠心病（coronary artery disease,CAD）介入治疗的重要手段。既往随机临床试验结果表明,与裸金属支架（bare metal stents,BMS）相比,药物洗脱支架（drug-eluting stents,DES）的应用显著的降低了术后再狭窄率及靶血管重建率。人们关注应用DES的临床获益的同时,也关注着植入DES所可能引起的安全性问题。近来研究结果表明,与BMS相比,植入DES可能增加晚期支架內血栓（stent thrombosis,ST）发生风险。CAD二级预防是CAD防治的基本策略之一。循证医学证实的对CAD患者有益的药物种类在不断扩展,抗血小板药物（Aspirin）、β-受体阻断剂（beta-blockers,BBs）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinⅡconverting enzyme inhibitors,ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（angiotensin receptor blocker,ARB）及他汀类（Statins）药物已被大量临床试验所证实,可明显减少心血管事件危险性,但只有坚持服用这些药物,才能获得远期收益,尽管医生所开处方药物较以前逐步得到改善,但由于部分CAD患者药物服用依从性原因,限制了其临床获益。研究目的本试验通过对2002年10月～2006年12月在我院连续接受PCI并植入支架患者的临床随访,探讨实际工作中DES应用的有效性和安全性;并评估PCI患者CAD二级预防药物服用依从性状况,初步探讨药物依从性对临床预后的影响。研究方法1.研究对象选取2002年10月～2006年12月在我院连续接受PCI并植入支架的CAD患者为初步研究对象。排除标准:①心源性休克;②患有其它系统严重疾病如恶性肿瘤、肾功能衰竭等,明显影响患者预期寿命;③同时植入BMS和DES的患者;④1年内失访的患者。根据患者首次手术植入支架的类型,将入选患者分为DES组和BMS组。排除住院期死亡及发生MACE患者,根据患者服用依从性,将患者分为药物依从组和非依从组。根据患者分组方法,本研究分为两个部分。2.随访方法及内容患者临床资料及介入资料从住院病案获取,出院后对其进行随访,随访方式为电话或门诊随访,随访内容为出院后终点事件及服药情况。3.终点事件及相关定义终点事件为术后12个月的主要心脏不良事件（major adverse cardiac events.MACE）和ST。MACE包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建（target vesselrevascularization,TVR）。非致命性心肌梗死:包括Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死;Q波心肌梗死定义为连续2个或多个导联新形成病理性Q波（宽度≥0.4秒,深度≥1/R）或术后肌酸激酶（CK-MB）高于正常值2倍。非Q波心肌梗死定义为术后CK或CK-MB超过正常值2倍。TVR:对靶血管任何节段,包括靶病变、靶病变近端和远段的主支以及该主支的所有分支,重复进行的介入治疗或搭桥手术:ST:采用学术研究联盟（Academic Research Consortium,ARC）最新制定的ST扩展定义（表1-1）。根据《AHA/ACC冠心病和其它血管病二级预防指南2006更新版》,选择Aspirin、BBs、ACEI/ARB和Statins等四类药物为研究药物。依从性定义为随访期内患者服用与出院时服用相同的药物（相同药物种类组合）,同时我们也根据此定义评价患者对各类药物的依从性。4.统计方法所有统计学处理均采用SPSS 13.0版统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（mean±SD）表示,两独立样本比较采用独立样本,检验;计数资料采用百分率（%）表示,比较采用χ2检验。P≤0.05认为有显著性差异。结果1、患者资料2002年10月～2006年12月共计565例CAD患者在我院连续接受PCI并植入支架,其中20例患者同时植入DES及BMS,3例患者术前心源性休克,1例患者术前肾功能衰竭,51例患者出院后1年失访,3例患者住院期发生MACE。2、患者基线资料及随访结果——第一部分根据上述标准,共75人排除该部分研究,最终490例纳入研究,其中BMS组231人,DES组259人。患者临床资料比较（表1-2）,DES组患者较BMS组高血压比例高（P=0.010）,而急性心肌梗死比例较BMS组低（P=0.007）,两组患者其它临床特点无统计学差异。患者冠脉病变及介入治疗情况比较（表1-3）,与BMS组相比,DES组两支及三支靶病变数较BMS组比例高（P=0.001,P=0.001）,左主干病变分布比例高（P=0.000）,B2/C病变比例高（P=0.001）,植入2个及更多个支架比例高（P=0.036,P=0.000）,靶病变平均支架长度长（P=0.014）,两组患者其它冠脉病变及介入特点无统计学差异。两组患者术后1年MACE发生情况（表1-4,图1-1）,术后1年BMS组累计MACE发生率及TVR率较DES组高（8.7%vs.4.3%,P=0.030;6.5%vs.2.7%,P=0.043）;两组患者全因死亡发生率（1.7%vs.2.3%）,心源性死亡发生率（1.7%vs.1.9%）,非致命性心肌梗死发生发生率（1.7%vs.0.8%）均无统计学差异。两组患者术后1年ST发生情况比较,BMS组与DES组患者术后1年急性ST（0.4%vs.0.4%）、亚急性ST（0.9%vs.0.8%）及晚期ST（0.4%vs.0.8%）发生率无统计学差异（表1-5、图1-2）;两组患者明确的ST（1.3%vs.1.2%）、可能的ST（0.4%vs.0.4%）及有可能的ST（0.0%vs.0.4%）发生率无统计学差异（表1-6、图1-3）.3、患者基线资料及随访结果——第二部分根据上述标准,共78人排除此研究,最终共487例患者入选本部分研究,其中药物依从组241例,非依从组246例。患者临床资料比较（表2-1）,药物依从组患者较非依从组陈旧性心肌梗死比例低（P=0.010）,两组患者其它临床特点无统计学差异。出院时分别有100.0%、55.3%、58.4%和90.8%的患者服用Aspirin、BBs、ACEI/ARB和Statins;1年随访时患者对四类药物依从性分别为84.5%、81.9%、79.7%和61.5%,其中对Aspirin的依从性最高,对Statins的依从性最低（表2-2、图2-1）。出院时分别有3.7%、22.8%、40.9%和32.6%的患者服用上述四类药物中的任意一类、两类、三类及四类;随访时,分别有16.8%、28.3%、35.3%和14.6%的患者服用上述四类药物中任意一类、两类、三类及四类,服用四类药物患者的比例较出院时显著减少,而服用一类及两类药物患者的比例显著增加,且有5.0%的患者未服用任何种类药物（表2-3、图2-2）。两组患者出院后1年MACE发生情况（表2-5,图2-3）,术后1年非依从组累计MACE发生率及TVR率较依从组高（P=0.006,P=0.022）:两组患者心源性死亡发生率（P=0.080）,非致命性心肌梗死发生发生率（P=1.000）均无统计学差异。结论1.与BMS相比较,植入DES并不降低术后1年心源性死亡和非致命性心肌梗死的发生率,但可以减少TVR率,并降低MACE发生率;2.与BMS相比,植入DES并未增加术后1年急性、亚急性及晚期ST的发生率,尚不能认为DES引起晚期ST风险较BMS高,但应慎重考虑、认真对待DES晚期ST的问题;3.PCI患者出院后1年近一半患者服药依从性好,但仍有一半患者服药依从性差;CAD二级预防药物依从的患者出院后1年MACE发生率及TVR率较非依从的患者低。

论文目录

• 中文摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 第一部分 药物洗脱支架在冠心病患者中应用有效性及安全性1年随访研究
• 1.1 资料与方法
• 1.2 结果
• 1.3 讨论
• 1.4 结论
• 第二部分 冠状动脉介入治疗患者二级预防服药依从性及其预后1年随访研究
• 2.1 资料与方法
• 2.2 结果
• 2.3 讨论
• 2.4 结论
• 全文总结
• 参考文献
• 中英文缩略词表
• 附图
• 综述
• SCI投稿
• 成果（在读期间发表或参加编写情况）
• 致谢
• 统计学审稿证明