靖佳富
(黑龙江省绥化市兰西县人民医院151500)
【摘要】目的：探讨老年人髋臼骨折的临床治疗。方法：对2013年2月～2014年10月收治的老年髋臼骨折患者30例临床治疗方法资料进行分析。结果：随访6～20个月，骨折均愈合，骨盆环无畸形无内固定物松动或断裂。关节功能优20例，良6例，可4例，优良率达86.6％。结论：休克、内脏和颅脑损伤要优先救治，而后再治疗骨折。骨折的治疗要适应老年的特点，并对防治系统器官并发症有利。
【关键词】老年人；髋臼骨折；手术
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）32-0138-02
老年因骨质疏松，髋臼骨折也较常见。其中髋臼前柱和后柱骨折发生率高。骨折的最高年龄是99岁。但总的发生率较青壮年少[1]。选取临床2012年3月～2014年10月收治的老年髋臼骨折30例临床治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料本组收治的老年人髋臼骨折患者30例，其中男18例，女12例，年龄58～73岁，平均35岁。致伤原因：交通事故15例，重物砸伤10例，高处坠落伤5例。简单骨折20例，复杂骨折10例。
1.2方法
1.2.1非手术治疗在麻醉下，手法整复髋臼骨折和脱位的股骨头，恢复髋臼顶弓与股骨头组台弧形的一致性，再用股骨髁上骨牵引制动直到骨折愈合。整复骨折和脱位牵引时，要屈曲膝关节以防坐骨神经损伤。骨牵引制动期间，要鼓励患者多作股肌训练和踝关节伸斌活动，促进下肢静脉回流的肌泵效应，从而达到预防深静脉的血栓形成[2]。待骨折愈合后(一般6～8周)除去骨牵引，在非负重下自动或被动运动锻炼关节功能。被动活动不能有暴力，以防骨折再移位。待骨折愈合牢固时在两侧腋杖保护下，开始用伤肢半负重，逐渐过渡到完全负重步行。
1.2.2手术治疗手术要待骨折局部出血停止，机体血流动力学恢复平稳后进行。一般在伤后3～7天。如伤后超过两周或更迟时间进行手术，骨折局部已有新骨形成，周围的软组织也已挛缩，术中复位骨折困难。患者伤后应首先整复股骨头移位，再用股骨髁上骨牵引制动，保持股骨头的复位。股骨上端不应用骨牵引，以免皮肤伤口影响手术切口。手术入路依据后柱或前柱骨折进行选择。常用的手术入路如下。
1.2.2.1Kocher-Langenbeck入路：患者俯卧位，切开皮肤及皮下组织，向上前方牵开臀中肌，向后下方牵开臀大肌，即可显露髋臼的后侧和坐骨大切迹。切开关节囊显露髋臼，适用于髋臼后壁、后柱、T形和横行骨折内固定，以及波及髂嵴的骨折内固定。内固定方法：依据骨折类型。骨的厚度选用骨盆弧形钢板、螺钉内固定或松质骨螺钉内固定。术中要预防臀上动脉和坐骨神经损伤。
1.2.2.2髂股延长切口入路：沿髂嵴外侧骨膜下剥离臀肌和阔筋膜张肌拉向外后侧，显露髂骨外侧面和坐骨大切迹；切断股直肌起点腱和缝匠肌起点拉向内侧，显露髋关节前外侧面，结扎和切断旋股外侧动脉，扩大显露范围。此切口显露髋臼后上、外侧面较前者充分。如要显露整个髋臼前柱，可再沿髂嵴内侧缘剥离腹壁肌起点，推开腹膜，骨膜下剥离髂肌，在耻骨支前方再将髂腰肌拉向内侧，显露髂骨内侧面和耻骨支。髂股延长入路适合复位和内固定髋臼两柱骨折、T形骨折、横行骨折和前半部的前柱骨折。术中要注意预防臀上动脉和坐骨神经损伤。
1.2.2.3髂腹股沟入路：切口起自髂嵴后分，沿髂嵴和腹股沟韧带走行至耻骨体止。沿髂嵴内侧缘分离腹壁肌，骨膜下剥离髂肌，将其拉向内侧显露内侧髂骨凹。若将髂腰肌和股神经拉向外，髂外动静脉拉向内侧，即可显露骨盆内侧缘和坐骨上支内面的四方形骨面。也可以在内侧显露髋臼后柱。此切口在术中要用很宽的腹部拉钩才能显露好，并要保护髂外血管、股神经和精索，必要时要结扎、切断腹壁下动脉。文献已有撕伤髂外血管的报道。在复位和内固定骨折时，要预防闭孔动脉和闭孔神经的损伤。如显露前柱下半部，闭合切口时要修复股管。
2.结果
随访6～20个月，骨折均愈合，骨盆环无畸形无内固定物松动或断裂。关节功能优20例，良6例，可4例，优良率达86.6％。
3.讨论
影响髋臼骨折治疗效果因素包括以下四项：①髋臼骨折的碎裂、移位程度；②臼顶负重区的破坏程度，包括骨折粉碎程度，是否有骨块凸入关节间隙，关节软骨及股骨头损伤情况；③是否能做到满意复位，包括骨折复位后髋臼的稳定性及股骨头与髋臼光滑嵌合关系；④后期并发症中，一部分是由关节骨折本身造成的，一部分是治疗造成的[3]。并发症包括股骨头缺血坏死、异位骨化、软骨崩解、关节内异物存留、败血症、坐骨神经或臀上神经损伤。
从这可以看出，髋臼骨折的自然史与其他负重关节类似，如果能满意复位并保持关节的光滑嵌合关系，就可以取得较满意的效果。
髋臼骨折的治疗原则与普通下肢骨折类似，即解剖复位、坚强固定、早期活动，有时做到这一点很难。髋臼骨折毕竟是一种非常复杂的骨折。首先，该部位解剖结构很复杂；其次，骨折往往是粉碎性的，固定很困难；再次，髋臼骨折往往有其他严重并发症，这使该骨折的治疗十分棘手。
髋臼骨折手术治疗风险很大，但如指征明确、条件许可就应积极采取手术治疗以达解剖复位、坚强固定和早期活动，这是其治疗原则。在过去的几十年里，髋臼骨折的许多问题都得到了解决。但仍有许多问题有待解决：①是否应对髋臼骨折的分类进行修订，以反映其自然史，包括病因、治疗方法及预后，这样有利于帮助指导治疗；②手术治疗效果与医生经验密切相关，因此应建立完善的培训、帮助及咨询系统。治疗髋臼骨折的医生应当在手术技法及解剖方面进行系统培训，并不断改进治疗方法。另外，仍有许多问题有待探讨，如有严重骨质疏松的老年人髋臼骨折如何处理；复杂髋臼骨折，如T形骨折或双柱骨折最佳处理方案等。
参考文献
[1]胥少汀．实用骨科学[M].第2版．北京：人民军医出版社，2002：636-647
[2]姬广林，徐房添，吴东保，等.髋臼骨折的手术治疗探讨[J].中国矫形外科杂志，2007，4:244-247.
[3]吴新宝，王满宜，朱化文，等.112例髋臼骨折手术治疗结果分析[J].中华创伤杂志，2002，2:80-84.