魏春利1曲锐21.吉林警察学院130117；2.吉林大学第一医院二部吉林长春130031【摘要】目的探讨不稳定型股骨粗隆间骨折及股骨粗隆下骨折的手术方法及围手术期的处理原则。方法：35例不稳定型股骨粗隆间骨折及股骨粗隆下骨折行切开手术复位，采用解剖钢板内固定治疗。结果：35例均获得随访，时间7—12个月；骨折愈合时间14—26周。无内固定松动，断裂及感染发生，1例出现轻度髋内翻。按Sander评分标准：优33例，良1例，差1例，优良率：97.1%。结论：该方法固定可靠，便于早期功能锻炼，是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折及股骨粗隆下骨折较理想的方法。
【关键词】解剖干板；骨折固定术；内；股骨骨折【中图分类号】R515.3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-116-01
2013年5月至2014年9月，我科应用解剖钢板内固定治疗35例不稳定型股骨粗隆间骨折及股骨粗隆下骨折患者，取得了满意疗效，现总结如下：1.资料与方法1.1一般资料本组35例，男20例，女15例，年龄38岁——75岁。左侧11例，右侧24例。步行跌伤15例，骑自行车摔伤9例，车祸11例。
按骨折Evans〖1〗分型：Ⅰ型：3例，Ⅱ型：6例，Ⅲ型：10例，Ⅳ型：16例。受伤至手术时间3天—14天。合并高血压病5例，糖尿病6例，冠心病2例，慢性支气管炎3例。
1.2术前准备入院均行骨牵引，常规术前检查，了解患者的身体情况，受伤前的生活能力和精神状态。有高血压，冠心病，糖尿病等内科疾病的患者请内科医师会诊，并作相应的治疗，糖尿病患者术前空腹血糖控制在7mmoL/L一下。若在骨牵引及C臂机下行手法整复，位置良好后，采用微创经皮穿针，骨水泥外固定术。若整复失败则采取切开复位，解剖钢板内固定术。
1.3手术方法持续硬膜外麻醉或气管插管全麻。区股骨近端外侧纵行切口，显露骨折处和股骨颈基底部，将骨折复位，大骨块先用钢丝或螺丝钉固定，在股骨外侧大粗隆顶点下1—1.5㎝处置股骨近端解剖钢板，头部3孔旋入松质骨螺钉至股骨头下1.0㎝，螺钉与股骨干呈115°—120°间，前倾10°—15°间，其余孔旋如皮质骨螺钉，置负压引流1根，关闭切口。
1.4术后处理术后患者行皮牵引，置外展中立位，次日患肢行肌肉舒缩锻炼，2周拆线，4—6周后扶拐下床逐渐负重行走。
2.结果35例均获随访，时间7—27个月。骨折全部愈合时间14—26周。
1例出现轻度髋内翻（颈干角105°—110°），无内固定松动断裂及感染发生。根据股骨粗隆间骨折的Sanders创伤性髋关节评分标准〖2〗评定：优：33例，良：1例，差：1例，优良率：97.1%。
2.1典型病例患者，孟荣，男，59岁。左髋部摔伤，肿胀，功能受限2小时入院。缘于骑摩托车去稻田地，因急转弯时滑倒摔伤，以“左股骨粗隆间粉碎性骨折”入院。体格检查：左髋部肿胀，左股骨大粗隆处压痛，纵向叩击痛（+），可触及异常活动，可闻及骨擦音，左股骨大粗隆超过内内拉通氏线2㎝，髂坐三角底边变短。左髂DR片：左股骨粗隆间呈粉碎性骨折线，大小粗隆游离，头颈向前内移位，远端向外上移位，沈通氏线不连续，对位对线差。入院后局麻下行股骨髁上前引术。8.5㎏重量维持，加大牵引重量，并在C臂机下整复，失败，故开放手术，行股骨近端解剖钢板内固定术，术后2周拆线，术后16周X线：骨折临床愈合。随访两年，骨折愈合，行走自如，髋关节功能良好，无畸形。
3.讨论3.1手术治疗优越性股骨粗隆间骨折多发生于老年人，粗隆下骨折多发生于青壮年。
若骨折移位不大，在C臂机下容易复位者，我科多采用C臂机导引下微创，经皮穿针，骨水泥外固定术，而不稳定型该类型骨折，由于大小粗隆游离，加之髂腰机的牵拉嵌卡，复位困难，若骨折粉碎严重，单纯螺丝钉固定又不可靠，保守治疗，由于卧床时间长，合并症较多，所以，我科自2005年5月开始应用解剖钢板行切开手术治疗该类型骨折，取得了满意疗效。该手术方法患肢能早期活动，便于护理，缩短卧床时间，可减少长期卧床引起的肺炎，褥疮，泌尿系感染，血管栓塞等并发症，大大降低了病死率和病残率，提高了患者的生活质量。
据统计，非手术治疗的病死率为41%，而手术治疗的病死率仅为13%〖3〗。本组35例中13例合并有心脑血管疾病或糖尿病，均可耐受手术，无一例术中或术后死亡。因此，术前只要做好充分的准备，控制好内科疾病，手术时尽量做到创伤小，时间短，对位好，固定可靠，大多数患者可耐受手术。
3.3解剖钢板治疗粗隆间骨折的优点解剖钢板根据股骨上端解剖特点而设计，与骨髂外行相匹配，术中不需要塑形，能固定大粗隆部冠状面的骨折，也能固定小粗隆的骨块，从而恢复粗隆部内后侧的骨性支撑及股骨距结构的完整性，达到防止髋内翻的目的〖4〗；对于严重不稳定的粉碎性骨折，可以利用钢板做支撑达到解剖复位。钢板头部的3枚松质骨螺钉呈多平面，多方向倒“品”字形固定，其打入股骨颈部的3根螺钉直径较细，术中操作易成功，对股骨颈部的破坏较小，同时具有较好的断端加压作用，有利于骨折愈合；又因钢板厚度不一，钢板应力分散，不易折断，符合生物力学要求，固定牢固，术后并发症少，尤其适用于不稳定型股骨粗隆间骨折及股骨粗隆下骨折。本组随访：骨折全部愈合，无螺钉松动，脱出，钢板无折弯，断裂等并发症，仅1例出现轻度髋内翻，优良率大97.1%。
3.3重视早请功能锻炼术后应尽早在床上进行主动，被动功能锻炼，可防止下肢深静脉血栓形成和下肢肌肉萎缩。4—6周后，客扶拐不负重下床活动，以后逐渐负重锻炼。对年龄大，骨质较疏松的患者，根据X线片有骨痂形成及骨折线模糊等情况，在下床站立和逐渐负重，而不能过分强调早期下床锻炼。本组有1例老年骨质疏松者，因过早下床而发生了轻度髋内翻。
综上所述，我们认为：解剖型钢板设计合理，操作简单，固定可靠，患者可早期下床活动，是治疗稳定型股骨粗隆间骨折和粗下骨折较理想的方法。
参考文献：[1]胥少汀，葛宝申，徐印吹等，适用骨科学【M】。3版。北京：人民军医出版社，2012：709—710.[2]刘云鹏，刘汀。骨关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准【M】。北京：清华大学出版社，2011：217—219[3]黄山东，尹庆水等。Ao动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折【J】临床骨科杂志，2013，7（2）：197—198.[4]邵宴星，孙克洪等，小切口股骨近端解剖钢板治疗股骨转子间骨折【J】。临床骨科杂志，2014，7（4）：436437