论文摘要
目的:CD40/ CD40配体（CD40L）是T细胞活化的共刺激信号之一,通过诱导细胞活化和细胞因子的产生,调节细胞、体液免疫并参与介导细胞内信号转导,在多种自身免疫性疾病中发挥作用。Graves病（Graves Disease,GD）是常见的器官特异性自身免疫性疾病,TSH受体抗体（TRAb）在Graves病的发病中其主要作用。临床可表现为单纯甲亢（Hyperthyroidism）,也可表现为功能正常的Graves眼病（Graves ophthalmopathy ,GO）,或甲亢与眼病同时存在。自身免疫的效应器官为甲状腺和球后组织,Graves病甲亢患者以甲状腺内大量淋巴细胞浸润为病理特点。近些年来GD的发病率显著增加,但该病的发病机理仍不十分明确。近年来共刺激信号在Graves发病机制中的作用越来越受到关注,故加强这方面的研究有助于更好的揭示Graves病的免疫发病机制。本课题拟通过测定Graves病患者抗甲状腺药物治疗前后、正规治疗缓解后再复发及健康对照人群血浆中CD40/CD40L的水平及其与甲状腺功能和其它免疫指标的关系,从而进一步阐明CD40/CD40L在Graves病免疫发病机制中的作用。方法:选择75例Graves病患者实验分组为⑴初发未治疗组:初发甲状腺功能亢进未治疗者,共30例。⑵治疗缓解组:经过他巴唑或丙基硫氧嘧啶正规治疗后,病情缓解（指甲亢症状明显减轻或消失,血FT3、FT4、TSH恢复正常并稳定一个月）,共25例。⑶复发组:甲亢经抗甲状腺药物系统治疗至少1.5年,停药后复发者,共20例。正常对照组:选自我院体检中心接受常规体检者,年龄、性别与之相匹配且近一月内无感染、无甲状腺疾病史和甲状腺疾病家族史,亦无其他自身免疫性疾病史及家族史,共25例。性别与年龄各组间无差别。甲状腺功能和甲状腺自身抗体的测定:清晨空腹采集静脉血5ml,分离血清检测TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb（采用化学发光法）,TRAb、TSAb（采用ELISA法）。血清CD40、CD40L测定（双抗体夹心ELISA法）。所有数据采用SPSS17.0软件进行统计,计量资料以均数加减标准差（?x±s）表示,多组资料比较采用单因素方差分析,两组间比较用t或t’检验进行处理,率之间比较采用X2,血清CD40、血清CD40L分别与其他指标作直线相关分析及多元线性回归分析。检验的显著性用P表示,以P<0.05为差异有显著性。结果:1、血清FT3、FT4、TSH的测定结果Graves病患者血清FT3、FT4水平在初发未治疗组（23.88±5.69、88.35±35.27pmol/L）及复发组（19.49±7.59、62.07±37.49pmol/L）明显高于治疗缓解组（4.32±0.47、18.89±6.78pmol/L）及正常对照组（5.80±0.64、19.97±3.72pmol/L）,差异均有显著性（P<0.01）;未治疗组及复发组TSH水平分别为0.0089±0.014uIU/L, 0.0049±0.0035uIU/L,明显低于缓解组（1.54±0.99uIU/L）及对照组（1.67±1.07uIU/L）水平,差异有显著性（P<0.01）;缓解组与对照组之间血清FT3、FT4、TSH水平均无显著性差异。2、血清TPOAb、TGAb的测定结果Graves病初发未治疗组、复发组及缓解组患者血清TPOAb水平均明显高于正常对照组（分别是TPOAb: 194.52±151.32、198.96±128.78、192.34±135.46 VS 70.88±57.69pmol/L）,差异均有显著性（P<0.01）;未治疗组、缓解组及复发组之间TPOAb水平无明显差异（P>0.05）;TPOAb阳性率Graves’病初发未治疗组、复发组及缓解组均明显高于正常对照组（分别是:56.7%,60%,44% VS 8%）,差异有显著性（P<0.01）,未治疗组、缓解组及复发组之间TPOAb阳性率无明显差异（P>0.05）; Graves病初发未治疗组、复发组及缓解组患者血清TGAb水平均明显高于正常对照组（分别是TGAb: 181.67±121.80、215.24±135.37、209.34±118.56 VS 52.77±42.46pmol/L）,差异均有显著性（P<0.01）;未治疗组、缓解组及复发组之间TGAb水平无明显差异（P>0.05）; TGAb阳性率Graves’病初发未治疗组、复发组及缓解组均明显高于正常对照组（分别是:56.7%,60%,44% VS 8%）,差异有显著性（P<0.01）,未治疗组、缓解组及复发组之间TGAb阳性率无明显差异（P>0.05）。3、促甲状腺受体抗体（TRAb）和血清甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定结果Graves病初发未治疗组、复发组及缓解组患者血清TRAb水平及阳性率均明显高于正常对照组（分别是TRAb: 1.27±0.27,76.7%; 1.28±0.24,80%; 1.07±0.24,52% VS 0.85±0.16,0%）,差异均有显著性（P<0.01）;未治疗组及复发组之间TRAb水平及阳性率显著高于治疗缓解组,差异有显著性（p<0.05）,未治疗组与复发组之间水平及阳性率无明显差异（P>0.05）。Graves’病初发未治疗组、复发组及缓解组患者血清TSAb水平及阳性率均明显高于正常对照组（分别是TSAb:1.16±0.33,76.7%; 1.19±0.39,75%; 0.98±0.29,40%; VS 0.84±0.21,0%）,未治疗组及复发组与对照组之间TSAb水平（p<0.01）及阳性率（p<0.05）均有显著性差异,治疗缓解组与对照组之间TSAb水平（p<0.05）及阳性率（p<0.01）也显著性差异。但未治疗组与复发组之间水平及阳性率无明显差异（P>0.05）。4、各组血清CD40及CD40L浓度测定结果Graves病血清CD40浓度初发未治疗组（56.74±26.39pg/ml）与复发组（52.34±20.61pg/ml）明显高于治疗缓解组（28.60±15.55 pg/ml）及正常对照组（23.77±9.89pg/ml）,差异均有显著性（p<0.01）。初发未治疗组与复发组、治疗缓解组与正常对照组之间血清CD40浓度无显著性差异（p>0.05）。Graves病血清CD40L浓度初发未治疗组（27.96±8.16pg/ml）与复发组（22.16±11.40pg/ml）明显高于治疗缓解组（16.11±4.57pg/ml）及正常对照组（13.31±4.81pg/ml）,差异均有显著性（p<0.01）。治疗缓解组与正常对照组之间血清CD40L浓度无显著性差异（p>0.05）。初发未治疗组血清CD40L浓度高于复发组,且差异有显著性（p<0.05）。5、血清CD40及CD40L浓度与血清FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb、及TSAb相关性分析血清CD40水平与血清FT3、FT4、TSH水平间无相关性（相关系数分别为0.133,0.109,-0.092,p>0.05）;血清CD40水平与TPOAb、TGAb水平呈正相关（r=0.325,p<0.01; r=0.257, p<0.05）;血清CD40水平与血清TRAb、TSAb水平间无相关性（r=0.05,0.044;p>0.05）。血清CD40L水平与血清FT3、FT4水平呈正相关（r=0.346,0.398;p<0.01）,与TSH水平呈负相关（r=-0.279;p<0.05）;血清CD40L水平与TPOAb、TGAb水平呈正相关（r=0.31, 0.338 ; p<0.01）;血清CD40水平与血清TRAb、TSAb水平呈正相关（r=0.091, 0.048 ; p>0.05）。血清CD40水平与CD40L水平呈正相关（r=0.486,p<0.01）。血清TPOAb、TGAb与血清FT3、FT4、TSH水平间无相关性（r分别为0.17,0.16,-0.21;0.20,0.18,-0.19,p>0.05）;血清TRAb、TSAb与血清FT3、FT4、TSH水平间亦无相关性（r分别为0.15,0.05,-0.18;0.19,0.09,-0.18,p>0.05）。多元线性回归分析:分别以FT3、FT4、TSH为因变量,CD40、CD40L、TPOAb、TGAb、TRAb、TSAb为进行多元线性回归分析,结果显示:CD40L水平是影响FT3、FT4、TSH的显著因素（分别是R=0.83,0.88,0.56;p<0.01）;CD40、TPOAb、TGAb、TRAb和TSAb的水平对FT3、FT4、TSH的变化没有显著影响。结论:该试验证实在未治疗和复发的Graves病患者中血清CD40、CD40L水平明显增高,尤以前者增高更为显著,经抗甲状腺药物治疗后其水平逐渐下降,至FT3、FT4、TSH水平正常时其水平也恢复正常;血清CD40和CD40L水平呈正相关关系;血清CD40L水平与FT3、FT4、TSH水平有显著相关性,同时是后者的显著影响因素,血清CD40、TPOAb、TGAb、TRAb、TSAb水平与甲状腺功能指标间却无相关性,血清CD40、CD40L水平分别与TPOAb、TGAb水平呈正相关,与血清TRAb、TSAb水平间无相关性;说明CD40、CD40L水平可以反映Graves病患者自身免疫的状态,CD40、CD40L与TRAb、TSAb可能通过不同的机制作用参与Graves病的发病。CD40/CD40L作为是产生第2信号的主要分子之一,可作为自身免疫性甲状腺疾病患者外周血的一种新型标志物,从而为疾病的诊断、转归、治疗效果的评估乃至判断预后和预测复发提供了新的思路与选择。