范崇瑛（临沂市人民医院山东临沂276000）
【摘要】目的通过切断骨科ICU多重耐药菌感染源的传播途径，预防多重耐药菌交叉感染的发生。方法通过对进入骨科ICU患者严格筛查多重耐药菌感染源，采用目标性监测及PDCA循环管理方法，用追踪方法学进行监测，预防交叉感染。结果2011年1月-2012年6月多重耐药菌监测表明，ICU内人员、环境、物品多重耐药菌污染情况有明显差异（P≤0.1），无交叉感染发生。结论调查研究发现环境污染及手是多重耐药菌感染源播散的主要途径，如何提高ICU室内工作人员对手卫生的依从性、加强室内环境卫生及保洁人员和陪人探视的管理是控制多重耐药菌传播的有效方法。
【关键词】感染源监测控制效果
目前，抗生素的不合理应用，多重耐药菌感染患者呈上升的趋势，特别是ICU重症患者感染比例较高，本院骨科ICU从2005年建立以来，重症创伤患者及老年手术患者多，病情复杂，抗生素使用档次较高，易发生多重耐药菌感染，如何控制感染源播散、预防交叉感染是ICU感染管理的重要问题，首先注重对多重耐药菌感染者的筛查，然后做好目标性监测，通过对患者及家属、医务人员、环境的严格管理，取得了明显的效果。
1材料与方法
1.1研究对象从2011年1月-2012年6月，通过对进入骨科ICU内患者进行多重耐药菌感染筛查，总入住率636例，外伤患者508例，占79.8%，内科患者128例，占20.2%，60岁以上286例，占44.9%。多重耐药菌感染患者44例。发生比例占6.9%。
1.2采样和检测方法消毒前后均按照卫生部《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）[1]和《医院消毒卫生标准》[2](WS/T367-2012)采样和监测，即先用95%乙醇棉球（以挤压不滴液为主）擦拭物体表面等再采用高强度、低臭氧紫外线杀菌灯照射30min。采样用无菌棉棒蘸取后置入装有2ml的无菌生理盐水试管内，用普通琼脂平板培养基作接种培养技术。根据其医院感染目标性监测设置表格,参照其方法由医院感染管理专职人员每天定点对ICU患者进行调查,ICU护士每天定点填写ICU患者日志,发现医院感染患者由临床医师填写医院感染报告卡,专职人员填写调查表,每天将资料汇总。
1.3评价标准依据GB15982-1995《医院消毒卫生标准》评价，所有采样标本不得检出致病菌。Ⅲ、Ⅳ类环境中物体表面分别≦10cfu/cm2和≦15cfu/cm2为合格。
1.4采样部位医护人员：操作前后手部采样、咽拭子；患者创面分泌物取样；环境物品采样：监护仪操作面板、门把手、床单、手机、吸氧鼻塞、地面、痰盂、水龙头、拖布、呼吸机管道、床头柜，湿化液等物体表面，共采样416份。
1.5检验方法t检验
2结果
2.1采样检出细菌分类
表12011年1月-2011年12月细菌培养阳性菌种分布
2.2监测常见耐药病原体采样共检出病原菌335株，阳性球菌174株，占52%。其中，表皮葡萄株数73株，21.8%；金黄色葡萄球菌46株，占13.7%，粪肠球菌30株，占9%，溶血葡萄球菌17株，占5.1%；阴性杆菌161株，占48%。其中，大肠埃希菌55株，16.4%；鲍曼不动杆菌41株，12.2%；铜绿假单胞菌39株，11.6%；阴沟肠杆菌16株，占4.8%；奇异变形杆菌10株，占3.0%。多重耐药菌感染比例依次为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌及MRSA。
2.3同期ICU患者、工作人员和环境中耐药病原体污染调查结果采样416份，消毒前后对比，铜绿假单胞菌，阳性株数132，患者手占80.0%、咽拭子55.6%，拖布占57.6%，门把手12.5%，地面18.75%，湿化液18.75%，吸氧鼻塞10%，床头柜7.5%，监护仪操作面板8.3%，床单5.0%，手机10.0%。水龙头14.3%。环境中拖布、地面细菌污染最重，水龙头，床单、床头柜、监护仪面板次之。人员中手、咽试子耐药菌污染比例最高。特别是手机的细菌污染值得注意，也是细菌传播途径之一。
2.4通过采取管理措施后，多重耐药菌的检测结果与之前对比明显差异（ｐ<0.01），见表3
表32012年1月-2012年6月同期ICU患者、工作人员和环境污染调查结果
3骨科ICU环境及人员细菌污染相关因素
3.1ICU病室内环境污染骨科ICU护理人员少，致使陪护人员控制不到位，人员流动量大,陪护、探视及医务人员更衣更鞋不规范；保洁员卫生洁具不能认真做到一床一巾、拖布的清洗消毒措施不到位，不能严格按清洁、污染区域分开使用拖布。房间开窗过小、空气流通不畅;紫外线空气消毒的循环风量不达标,再加上多种危重患者同住于一大室内，空气消毒机过滤网清洁不及时、灰尘多。特殊感染患者不能及时住隔离间进行隔离及分组护理,易造成细菌污染。
3.2手卫生依从性差医务人员手卫生指征执行不严，使手成为各种病原菌传递的媒介,易引起交叉感染。
3.3无菌技术操作和消毒隔离执行不严格，ICU各种侵入性操作较多,如操作不规范,无菌技术操作不严格等都是引起医院感染的重要因素。各种管道如呼吸机、雾化器等消毒不彻底,从而增加感染机会。
4控制措施
4.1干预措施：进入骨科ICU患者进行耐药菌全面筛查，及时采取隔离措施，明确床旁标识，严格消毒隔离操作流程。
4.2加强ICU病区管理，严格陪护探视制度、控制入室人员,实行无陪护管理、进出ICU室严格更衣换鞋、病室窗户进行扩窗改造、感染患者隔离治疗,室内卫生湿式清扫、卫生洁具做到一人用后消毒,拖把分区使用,病室内每天定时开窗通风30分钟、循环风紫外线空气消毒机按房间体积配置,进行24h动态连续消毒,定期1-3个月清洁消毒机滤网，确保空气消毒效果，中央空调定期维护,防止室内空气污染而造成医院感染发生。
4.3严格手卫生制度为严防医务人员手成为交叉感染的传播媒介,我院将手卫生作为2011年全院各级各类人员医院感染管理知识培训的重要内容。在ICU每张床头和治疗车上配备快速手消毒剂,便于提高医护人员的手卫生依从性,并将手卫生做为本年度医护人员技术操作考核的重要内容,从而使手卫生方法和指征得到良好掌握,大大提高了手卫量。
4.4加强消毒灭菌效果监测医院感染管理科每月对ICU室内空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、消毒后的氧气湿化瓶及各种管道等进行细菌学监测,对不达标者进行原因分析并及时反馈,制定整改措施并跟踪监测,直至达到标准要求,为患者提供安全的诊疗环境。
4.4对侵入性操作者早期实施干预护理对气管插管、气管切开用呼吸机辅助呼吸者呼吸机管道定期更换消毒,管道消毒由供应室统一消毒处理,确保消毒效果;严格无菌操作,保持导管插管部位局部干燥,如敷料被分泌物污染、潮湿或完整性受到破坏应立即更换[3]。
4.6加强保洁人员的管理，对保洁员感染知识全员培训并考核达标，严格清洁消毒流程管理，对拖布每月及随机采样细菌检测，对保洁工作流程专人管理检查督导至达标。
4.7重视手机的管理，现在手机的通讯工具人皆有之，在工作环境经常使用，污染往往被忽视，通过细菌检测显示，细菌污染占10%，要对手机在工作中注意放保护包装袋内，在手清洁消毒后再使用手机，避免污染。
5讨论
5.1手是医务人员接触细菌最多的部位。有研究表明[5],医护人员在纷繁的医疗护理工作中,手的微生物污染严重,革兰阴性杆菌携带率为20%～30%,并分离到金黄色葡萄球菌等。因此加强医务人员手卫生工作,预防和控制医院感染,提高医护质量,保障医疗安全和医务人员的职业安全,显得尤其重要[6]。手卫生是具有很高成本效益与成本效果的医院感染控制措施。虽然大多数医护人员都知道洗手对病人及自己都非常重要，但在临床上照顾患者前后，执行治疗前后，能够确实执行洗手的情形却很不理想，有研究报告指出医护人员的洗手依从性只有30-50％。本研究调查中的资料结果相近40.7%，经干预后提高到65.9%。如何把感染控制在“手”中，营造“医院感染零宽容”，手卫生是是最有效、最经济的方法！经过现场调查，数据收集，结果分析，采取积极的干预措施，改善洗手环境，提高手卫生依从性和自身安全感，是控制感染源传播的重要措施。另外，发现易被忽视的细菌传播途径，手机的细菌污染应引起医院感染管理的重视。常见多重耐药菌为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌及MRSA。
5.2环境中物体表面和仪器设备在医院感染传播中的作用，有研究发现，在靠近MRSA感染病人区域的物体表面污染MRSA的比例，高于靠近MRSA定植病人的区域。对感染病人的病房、护士在护理病人时戴的手套、穿的防护服和工作服均能采样并分离到致病菌，而且42％不直接接触病人，但接触受病人污染的物体表面的工作人员戴的手套也检出致病菌。医务人员在没有直接接触病人的情况下，这些物体表面的致病菌仍会再次污染医务人员的手及工作服，这就为医院物体表面在医院致病菌的水平传播上起作用提供了支撑[3]。所以，保持环境物体表面的清洁和消毒，如监护仪，床单。各种管道的清洁，导尿管的远端清洁消毒，都至关重要。本研究结果显示，采取干预措施前后，环境，物品，人员等的细菌污染有明显的差异，见上表资料（ｐ<0.01）。在ICU医院感染管理中，不能因为保洁工作外包后，可忽视保洁人员的管理，往往是医院感染的源头，必须有感染办公室专人负责细菌检测管理。
5.3空气中浮游的细菌，大多数都黏附在灰尘载体上，并以尘埃中的水份及营养维持其生命，很少单独存在。一般情况下，空气中的浮游菌浓度与大气中≥0.5um的灰尘粒子在数量上大约为1:10万的关系。如果空气中浮游菌过多，经过一段时间之后，可能就沉积到器械、身体上、手表皮上，从而引发感染。咽部采样带菌率达50%多，Daniel[4]报道在护理患者时，医务人员衣服上容易污染MDRO，鲍曼依然是首要的污染源。Guet-Revillet[5]报道环境污染产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌，必须降低该菌在医院环境中的播散。Best[6]报道厕所污染难辨梭状芽胞杆菌，应采取去污染措施减低环境中该菌污染率，特别是患者接触的设备，如便盆的使用和消毒清洁处理要严格消毒隔离措施，禁止混用。所以，通过对骨科ICU多重耐药菌的全面监测和采取干预措施，提高骨科ICU室内工作人员手卫生依从性，改变环境卫生清洁方法和拖布的清洁消毒措施；取消陪护，改变探视管理模式，集中限时探视；提高工作人员整体素质，加强多重耐药菌患者的筛查并严格床边隔离；加强个人物品如手机等的携带存放保管方法。通过对骨科ICU多重耐药菌的筛查和感染源控制，认真制定“ICU医院感染考核标准”,医院感染管理科每月对其进行考核,对存在的问题进行原因分析、制定整改措施并跟踪监控,通过不断的监督、检查、指导,实现ICU医院感染管理质量的持续改进。能有效控制多重耐药菌的传播。
参考文献
[1]WS/T312-2009《医院感染监测规范》（S）.中华人民共和国卫生行业标准.
[2]WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》（S）.中华人民共和国卫生行业标准.
[3]朱仁义，沈伟.从循证医学角度看物体表面消毒在医院感染预防和控制中的作用[J].中国消毒学杂志，2008,25[1]60-63.
[4]DanielJM;ElizabethBSR;KerriAT;etal.Transferofmultidrug-resistantbacteriatohealthcareworkers’glovesandgownsafterpatientcontactincreaseswithenvironmentalcontamination[J].CritCareMed[J].2012,.40(4):1045-1051
[5]Guet-RevilletH,LeMonnierA,BretonBSN.Environmentalcontaminationwithextended-spectrumb-lactamases:IsthereanydifferencebetweenEscherichiacoliandKlebsiellaspp?[J].AmJInfectControl，2012,40（1）1-4.
[6]BestE.L,SandoeJ.A.T,WilcoxM.H.etal.PotentialforaerosolizationofClostridiumdifficileafterflushingtoilets:theroleoftoiletlidsinreducingenvironmentalcontaminationrisk[J].JHospInfect,2012,80（1）:1