论文摘要
目的初步观察以三尖瓣瓣环径／体表面积≥21作为三尖瓣成形手术的指征是否有助于减少左心瓣膜置换手术患者术后中--重度三尖瓣返流的发生；对影响左心瓣膜病患者三尖瓣瓣环径及三尖瓣返流的因素进行初步分析。方法符合要求的左心瓣膜置换手术患者进入本研究。记录患者一般临床资料。根据术前超声心动图测量及计算的三尖瓣瓣环径／体表面积≥21将患者分为三尖瓣成形组（Tricuspid valve plasty，TVP）和三尖瓣非成形组（Non-tricuspid valve plasty，NTVP），两组患者均在全麻体外循环下行左心瓣膜置换手术（二尖瓣置换术或二尖瓣主动脉瓣双瓣置换术），TVP组患者同时采用Kay法行三尖瓣成形术。于术前、术后6月采用彩色超声多普勒技术测量及计算患者：心腔尺寸、三尖瓣瓣环径（舒张末期）、三尖瓣瓣叶结合点与瓣环平面之间距离（tethering distance）、三尖瓣返流程度、左心收缩功能、右心收缩功能及肺动脉收缩压。对两组患者的一般临床特征、体外循环情况、术前及术后6月超声心动图测量及计算的指标进行比较；此外亦对两组患者术前与术后6月超声心动图测量及计算的指标进行自身前后比较。对影响左心瓣膜病患者术前三尖瓣瓣环径及三尖瓣返流的因素分别进行多因素分析。采用SPSS 13.0软件进行统计分析。结果1．进入本研究的左心瓣膜置换术患者共56例，均康复出院。54例患者完成术后6月随访，余2例未按要求来院随访。2．TVP组共22例患者。年龄33～58岁（平均44.95±7.66岁），其中男性8例、女性14例，体表面积1.29～1.84m2（平均1.57±0.15m2），房颤20例、窦性心律2例，NYHA心功能Ⅲ级18例、Ⅲ～Ⅳ级4例。NTVP组共34例患者。年龄20～68岁（平均42.95±11.02岁），其中男性9例、女性25例，体表面积1.37～1.85m2（平均1.58±0.13m2），房颤25例、窦性心律9例，NYHA心功能Ⅲ级28例、Ⅲ～Ⅳ级6例。两组患者在年龄、性别、体表面积、心律构成比及心功能分级之间的差异均不明显（P＞0.05）。3．TVP组患者主动脉阻断时间65.18±24.52min，转流时间98.36±28.95min，最低食道温度26.11±1.19℃；NTVP组患者主动脉阻断时间59.00±18.00min，转流时间92.90±23.18min，最低食道温度26.29±1.1℃。两组患者在上述体外循环指标之间的差异不明显（P＞0.05）。4．术前TVP组与NTVP组患者心腔尺寸分别为：左心室（left ventricle，LV）50.23±7.92mm、48.03±8.19mm，左心房（left atrium，LA）56.85±16.00mm、48.15±10.20mm，右心室（right ventricle，RV）20.62±3.17mm、21.41±5.24mm，右心房（right atrium，RA）49.77±7.13mm、44.56±8.33mm。TVP组患者术前LA、RA径大于NTVP组患者，两组患者术前LA、RA径之间的差异明显（P＜0.05）；但两组患者术前LV、RV径之间的差异不明显（P＞0.05）。5．TVP组患者术前与术后6月心腔尺寸分别为：LV 50.23±7.92mm、46.67±7.51mm，LA 56.85±16mm、45.43±10.17mm，RV20.62±3.17mm、19.57±3.33mm，RA 49.77±7.13mm、44.14±8.91mm。与术前相比TVP组患者术后LV、LA、RA径缩小，术前后LV、LA、RA径之间的差异明显（P＜0.05）；但术前后RV径之间的差异不明显（P＞0.05）。6．NTVP组患者术前与术后6月心腔尺寸分别为：LV 48.03±8.19mm、46.85±4.89mm，LA 48.15±10.20mm、43.70±9.71mm，RA44.56±8.33mm、42.55±7.58mm，RV 21.41±5.24mm、19.94±2.44mm。与术前相比NTVP组患者术后LA径缩小，术前后LA径之间的差异明显（P＜0.05），但术前后LV、RA、RV径之间的差异不明显（P＞0.05）。7．术前TVP组患者三尖瓣瓣环径29.00～45.40mm（平均36.75±3.81mm），NTVP组患者三尖瓣瓣环径20.20～39.00mm（平均28.53±4.37mm）。术后TVP组患者三尖瓣瓣环径17.60～40.00mm（平均28.87±6.10），NTVP组患者三尖瓣瓣环径21.90～45.00mm（平均29.93±5.56）。术前TVP组患者三尖瓣瓣径大于NTVP组患者，两组患者术前三尖瓣瓣环径之间的差异明显（P＜0.05）。两组患者术后三尖瓣瓣环径之间的差异不明显（P＞0.05）。术前TVP组患者三尖瓣tethering距离0～2.01mm（平均0.46±0.67mm），NTVP组三尖瓣tethering距离0～1.39mm（平均0.16±0.37mm），两组患者术前三尖瓣tethering距离之间的差异不明显（P＞0.05）。8．术前TVP组患者无三尖瓣返流7例，轻度三尖瓣返流15例。NTVP组患者术前无三尖瓣返流20例，轻度三尖瓣返流14例。术前两组患者三尖瓣返流程度构成比之间的差异明显（P＜0.05），即TVP组患者轻度三尖瓣返流较多，而NTVP组患者无三尖瓣返流较多。9．术前TVP组患者无三尖瓣返流7例，轻度三尖瓣返流15例；术后6月无三尖瓣返流19例，轻度三尖瓣返流3例。与术前相比TVP组患者术后无三尖瓣返流的例数增多，而轻度三尖瓣返流例数减少，术前后三尖瓣返流程度构成比之间的差异明显（P＜0．05）。10．术前NTVP组患者无三尖瓣返流20例，轻度三尖瓣返流14例；术后6月无三尖瓣返流26例，轻度三尖瓣返流5例，中度三尖瓣返流3例。NTVP组患者术前后三尖瓣返流程度构成比之间的差异不明显（P＞0.05）。11．术后TVP组患者无三尖瓣返流19例、轻度三尖瓣返流3例，NTVP组患者无三尖瓣返流者25例、轻度三尖瓣返流5例、中度返流3例。两组患者术后三尖瓣返流程度构成比之间的差异不明显（P＞0.05）。12．术前TVP组与NTVP组患者心功能分别为：左心室射血分数（ejecting fraction，EF）0.57±0.11、0.63±0.09；左心室缩短分数（ractional shortening，FS）0.30±0.07、0.35±0.07；右心室EF0.55±0.11、0.58±0.11；右心室Tei指数0.40±0.24、0.46±0.25。术前TVP组患者左心室EF、FS低于NTVP组患者，两组患者术前左心室EF及FS之间的差异明显（P＜0.05），而两组患者术前右心室EF、右心室Tei指数之间的差异不明显（P＞0.05）。13．术前肺动脉收缩压TVP组患者为31.27±17.80mmHg，NTVP组患者为21.47±16.77mmHg。术前肺动脉收缩压TVP组患者高于NTVP组患者，两组患者术前肺动脉收缩压之间的差异明显（P＜0.05）。14．术后TVP组与NTVP组患者心功能分别为：左心室EF 0.60±0.11、0.62±0.09；左心室FS 0.34±0.08、0.34±0.07；右心室EF 0.58±0.09、0.57±0.11；右心室Tei指数0.38±0.14、0.36±0.25。两组患者术后上述指标之间的差异不明显（P＞0.05）。15．TVP组患者术前及术后6月心功能分别为：左心室EF 0.57±0.11、0.60±0.11；左心室FS 0.30±0.07、0.34±0.08；右心室EF 0.55±0.11、0.58±0.09；右心室Tei 0.40±0.24、0.38±0.14。与术前相比TVP组患者术后左心室FS增加，术前后FS之间的差异明显（P＜0.05），而TVP组患者术前后左心室EF、右心室EF、右心室Tei指数之间的差异不明显（P＞0.05）。16．NTVP组患者术前及术后6月心功能分别为：左心室EF 0.63±0.09、0.62±0.09；左心室FS 0.35±0.07、0.34±0.07；右心室EF 0.58±0.11、0.57±0.11；右心室Tei指数0.46±0.25、0.36±0.25。术前后NTVP组患者上述指标之间的差异不明显（P＞0.05）。17．对影响左心瓣膜病患者术前三尖瓣瓣环径的因素行多元回归分析，结果提示：患者体表面积、左心EF及RA对术前三尖瓣瓣环径具有影响作用。对影响左心瓣膜病患者术前三尖瓣返流程度的因素行logistic回归结果提示：肺动脉收缩压及术前三尖瓣tethering距离对术前三尖瓣返流程度的形成具有影响作用。结论1．以三尖瓣瓣环径／体表面积≥21作为三尖瓣成形手术的指征可能有助于减少左心瓣膜置换手术患者术后中--重度三尖瓣返流的发生2．术前左心瓣膜病患者的三尖瓣瓣环径与其体表面积、RA径及左心室EF有关。3．术前左心瓣膜病患者三尖瓣返流情况与其术前肺动脉收缩压及三尖瓣tethering距离有明显的相关性。