论文摘要
背景与目的人类的性反应是一个复杂的过程，包含了躯体和心理两部分的活动，对应的性功能障碍也分为躯体性(器质性)和心理性(功能性)。许多肿瘤患者在治疗后存在性功能障碍，如直肠癌、宫颈癌、前列腺癌及乳腺癌等，这些肿瘤患者在治疗后发生性功能障碍主要是由于肿瘤在生长及治疗过程中对性器官本身或其支配神经血管造成了器质性的伤害。对于保护这些肿瘤患者的性功能，国内外的研究主要从改变手术的方式，提高手术技巧以避免对神经血管的损伤以及药物和器械疗法等方面入手。鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)作为头颈恶性肿瘤之一，以放射治疗为主，并未对性器官及其支配神经血管造成伤害。国内已经有研究证实部分NPC患者在治疗后发生性功能障碍，且存在认知上的错误，如认为“癌症会传染”；“治疗后身体虚弱，不能有性生活”；“性生活会妨碍康复或导致疾病的复发”等，而且这种错误认知与患者的性功能密切相关。但国内外关于NPC患者治疗后性功能障碍的程度、原因以及如何通过干预来保护性功能，至今未见文献报道。本课题尝试从以下2个方面来调查NPC患者治疗后性功能障碍的原因，并依据之前的研究成果，前瞻性地提出干预措施，以验证认知干预在保护NPC患者治疗后性功能中的作用。第一、在NPC的常规放射治疗过程中，垂体会受到一定剂量的照射。垂体是人体神经内分泌系统的构成部分，它通过分泌多种激素如GH、PRL、LH、FSH、TSH及ACTH等调节人体的重要生理活动，其中与性功能有关的激素有PRL、FSH、LH、TSH、ACTH。马骏等通过对NPC常规三维外照射的剂量分析表明垂体平均照射剂量为6000cGy左右，高于垂体的TD5／5(4500Gy)。在临床实践中，也观察到NPC患者放疗后发生垂体功能异常如高泌乳素血症、侏儒症和继发性甲状腺功能减退等，但垂体功能障碍发生较晚，一般在治疗后2～5年发生。有学者认为患者在发生症状之前可能已经经历了一段长时间的亚临床期，在此时期内，虽然没有临床症状，但血中垂体激素浓度已经出现变化，垂体功能已经受到损害。通过对不同时期NPC患者血清中激素浓度的检测也发现，放疗后短期内垂体激素的分泌较治疗前已出现异常。本课题第一部分通过检测NPC患者治疗前后及复查时血清中垂体激素的浓度，以了解放疗对垂体功能短期内的影响，及其与性功能的关系。第二、癌症患者普遍存在认知障碍或错误，这种障碍和错误是来自多方面的，主要包括对自身疾病知情的认知；对疾病本身的认知；对治疗的认知等等。此前的研究已报道NPC患者的错误认知与性功能障碍密切相关。有研究表明影响肿瘤患者认知的因素也是多方面的，如肿瘤的类型，患者的文化程度、性别、年龄及治疗方式等等。在国内，绝大部分住院的癌症患者由家属照料，患者的认知也会受家属对疾病的认知程度影响。为此，本课题第二部分通过自制的癌症患者认知问卷对照性地调查癌症患者及家属对疾病的认知状况，探讨两者认知异同及其影响因素，为临床中认知干预提供依据。第三、鼻咽癌作为一种恶性肿瘤，同其他恶性肿瘤一样，会给患者带来一定的心理负担，造成不良的情绪反应，以焦虑和抑郁尤其是焦虑最为严重，有研究显示NPC患者焦虑的发生率高达92.1％，抑郁为66.6％，这些情绪都是能触发导致性功能障碍的精神心理反应。认知干预作为一种心理上的干预措施，能够保护、恢复或提高患者的QOL，避免其受心理因素影响。白守民等对NPC患者进行认知行为干预的研究发现，认知干预能改变患者焦虑及抑郁等不良心理状态，改善其认知和角色功能，提高其生活质量。在本课题第三部分，笔者依据之前研究发现的NPC患者错误认知，通过在治疗前进行认知干预予以纠正，消除患者的顾虑，以验证认知干预在保护NPC患者治疗后性功能中的作用。对象和方法第一部分：放疗对鼻咽癌患者垂体功能的短期影响通过化学发光免疫分析法(Chemiluminescent immunoassay，CLIA)和放射免疫分析法(radioimmunoassay，RIA)检测31例NPC患者治疗前、治疗结束时及治疗结束3个月后首次复查时血清中垂体激素：生长激素(growth hormone，GH)，催乳素(prolactin，PRL)，黄体生成素(luteinizing hormone，LH)，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)的浓度。并通过治疗计划系统(Treatment Planning System，TPS)分析患者垂体受照射体积和剂量的关系。第二部分：癌症患者及其家属对疾病的认知比较采用自制的疾病认知问卷调查60对首次入院治疗的癌症患者及其长期陪护家属对癌症的认知情况。疾病认知问卷分患者卷(患者填写)和家属卷(家属填写)，包括疾病知情、疾病和治疗的认知调查等三个方面的内容。两卷有共同条目21项，其中疾病的知情调查4项，疾病的认知调查4项，治疗的认知调查13项。两卷还有单独条目，患者卷4项，家属卷2项。在治疗开始1周内，所有患者和家属在同一位医师监督下，各自独立完成问卷，问卷不记名，以排除两者相互间的影响，确保资料的真实性和可靠性。第三部分：干预对鼻咽癌患者治疗后性功能的影响采用O’Leary(1995)男性性功能问卷和女性性功能指数(Female Sexual Function Index，FSFI)量表评估NPC患者治疗前及治疗结束3个月后首次复查时性功能状况，并在治疗前对干预组患者进行认知干预，与对照组对比以观察认知干预对性功能的影响。结果第一部分：放疗对鼻咽癌患者垂体功能的短期影响通过TPS计算出30％、50％、80％、100％的垂体体积所受照射剂量分别为4640.32±2117.01cGy，3511.29±2404.04cGy，2674.19±2405.47cGy，2422.58±2323.28cGy。不同剂量照射后，复查时5种垂体激素的均值都在正常范围内。无论照射剂量高低，首次复查时GH浓度较治疗前升高且有统计学意义，照射剂量越高，改变越明显。当照射剂量小于4000cGy时，PRL在治疗结束时较治疗前升高，但在首次复查时下降，而照射剂量高于4000cGy时，则先下降后升高。LH在小于4000cGy时，治疗结束时较治疗前下降，但在首次复查时有一定程度的恢复，但当照射剂量大于4000cGy时，在观察期内LH持续下降。TSH对射线较抗拒，无论照射剂量高低，都呈先降后升型改变，且首次复查时较治疗前的改变均无统计学意义。第二部分：癌症患者及其家属对疾病的认知比较患者和家属对Ⅰ1、Ⅰ2、Ⅰ3、Ⅲ1、Ⅲ9(条目问题见附录)共5项共同条目的回答差异有统计学意义(P＜0.05)，内容主要是涉及对知情和治疗的认知调查两个方面，具体是：是否知道诊断；是否应该告知患者诊断；患者本人有没有必要知道详细的治疗方案；应该由谁来决定患者的治疗方式；假如治疗只能延缓病程，减轻痛苦，你会怎样选择。患者的文化程度和职业状况影响患者对知情的需求，文化程度较高或者有固定职业的患者相对于其他患者来说对知情有更高的需求。第三部分：干预对鼻咽癌患者治疗后性功能的影响干预组男性性功能各个维度及总分在治疗前后改变均无统计学意义，对照组男性患者性功能除了知觉项外的各维度及总分均下降，且改变有统计学意义，其中有15例在治疗结束至复查时完全无性生活。女性患者中，干预组有2例，对照组有1例由于其配偶不愿意而在治疗结束至首次复查时完全停止性生活。结论1、在放疗结束时，100％垂体体积受到一定剂量的照射，剂量范围为400cGy～8000cGy。在治疗结束后3个月，所检测的5种垂体激素均在正常的范围内变化。但是，与治疗前或治疗结束时相比，某些激素的变化有统计学意义，提示在此时期内，垂体的功能已经发生了变化。2、癌症患者和家属对疾病知情和治疗的认知上存在差异。患者对知情的需求因人而已。相对于患者本人来说，他们的家属更不愿意告知患者诊断和治疗信息。3、部分NPC患者在治疗后的1年内会出现性功能的下降，主要是与认知的错误有关。认知干预能保护NPC患者治疗后的性功能，有一定的临床价值。