贾元歆刘再成熊海志解贵柱王智慧（黑龙江省鸡西市人民医院泌尿外科158100）
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0198-02
【摘要】目的探讨经尿道内切开及瘢痕电切术治疗尿道狭窄的疗效。方法22例男性尿道狭窄患者采用尿道镜冷刀放射状切开狭窄部位及电切尿道瘢痕。结果19例手术一次成功，１例失败，２例２次或３次手术。结论经尿道内切开加电切术治疗尿道狭窄是一种最有效的方法，具有手术成功率高、损伤小，并发症少，恢复快，可反复手术等优点。
【关键词】尿道狭窄腔内治疗
2006年6月至2010年12月我们采用尿道内切开及电切术治疗尿道狭窄取得良好疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组22例全部是男性，年龄15－56岁，平均32岁，病程3周－10年。其中前尿道狭窄或闭锁３例，后尿道狭窄或闭锁19例。狭窄原因：骨盆骨折致后尿道损伤16例，骑跨伤前尿道狭窄２例，前列腺切除术后尿道狭窄３例，感染性尿道狭窄１例。狭窄部位：阴茎部２例，球部２例，膜部及膜上部１7例，膀胱颈口１例。狭窄长度＜1cm14例，1.0—2.0cm5例2.0—2.5cm3例,术前曾行尿道会师术12例,已经耻骨上膀胱瘘6例。
1.2方法：连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取截石位，尿道镜或输尿管镜直视下插到尿道狭窄远端，若狭窄较明显不能通过镜鞘，先寻到狭窄小孔、插入斑马导丝，沿导丝用冷刀将狭窄环12点及３点、９点做放射状切开，边切边推镜鞘直至进入膀胱。若可通过镜鞘直接行狭窄环多点处放射状切开或直接行狭窄段瘢痕组织电切，如尿道完全闭锁可采用自膀胱造瘘口向后尿道置入尿道探子引导冷刀切开狭窄环，或用手指经膀胱伸入后尿道闭锁处，再从前尿道置入尿道探子，在手指引导下强行戳穿尿道闭锁段，再行尿道内切开。最后再根据狭窄段瘢痕组织情况采用电切切除瘢痕组织直至尿道腔可通过Ｆ18—Ｆ20软导管。
2结果
本组22例采用单纯冷刀切开4例，冷刀加电切14例，电切4例，19例手术一次成功，1例术后出现完全性尿失禁，2例行2次或3次手术。手术成功率89%。尿失禁病人与狭窄段较长、两断端移位严重、瘢痕组织较多、切除范围过大有关。全部病人拔除尿管后均行尿道扩张3-6个月。18例患者随访3个月—4年；均排尿通畅
3讨论
直视下经尿道内切开及电切术治疗尿道狭窄和闭锁、损伤小、恢复快，手术成功率高，还能避免开放手术可能引起的阳萎、ED等并发症[1.2]且可反复手术治疗,目前已成为治疗尿道狭窄和闭锁的首选方法.近年来随着交通工具的迅猛发展,汽车已经走进个人家庭,交通事故的发生率逐年提高,尿道狭窄的发生率亦随之提高。同时泌尿外科腔内技术的发展经尿道有创器械诊断治疗，特别是经尿道前列腺电切术的普及，均有造成尿道狭窄的可能。留置导尿及膀胱灌注也容易导致前尿道狭窄，提高尿道狭窄的治疗水平已成为泌尿外科一项重要任务。值得一提的是医源性尿道狭窄的发生率在逐渐提高，应值得泌尿外科医生注意。本组22例,19例术后均排尿通畅,获得满意疗效,我们的体会是：
(1）术前完善的检查和准确的评估、选择合适的病人以及充分控制感染是手术成功的重要环节之一。术前应常规行排泄性膀胱尿道造影及逆行尿道造影，了解狭窄段长度，有无尿道错位成角、有无骨片压迫及假道等。造影所示尿道狭窄或闭锁长度往往大于实际长度［３］。同时行骨盆平片了解骨折情况对手术难易程度的估计很有帮助，做好开放手术准备。对于常规尿道造影不能清晰显示尿道狭窄段长度可采用会师法拍片显示狭窄段或闭锁段部位。Steenkamp[4]等认为狭窄段＜2cm者，可选用尿道内切开术，我们一般选择狭窄段＜1cm做内切开，1—4cm者选用内切开加电切术。术前应行尿培养+药敏,术前3天应用敏感抗生素治疗并行膀胱冲洗(造瘘病人)控制感染。手术时机的选择可较开放手术提前，我们认为伤后一个月即可进行。早期恢复尿道的连续性可增强病人治愈疾病的信心，减少伤后排尿障碍的恐惧，及早恢复膀胱逼尿肌功能，均有利于疾病的恢复。
(2）提高手术操作技巧是关键：首先用冷刀或探条打通尿道，防止误入假道或造成假道。对于狭窄环应做彻底松解反复刺切，３点或９点处不易造成副损伤可反复刺切直至出血为止。５点或７点处刺切应谨慎小心防止损伤直肠及阴茎海绵体。尿道瘢痕较多较坚硬者为扩大尿道腔，防止再次出现尿道狭窄，应加用电切术将其切除。我们体会应先电切膀胱颈与外括约肌间瘢痕组织，多数可显露正常精阜，以此为标志薄层刮切瘢痕组织直至形成平滑通道。可避免盲目电切造成外括约肌及正常尿道损伤。本组除１例出现尿失禁外其余均获良好疗效，可能与这些术中经验有关。
(3）正确的术后处理是手术成功的保证：术后应选用敏感抗生素，保证引流透畅和尿道口护理，及时更换尿管（２周一次）。留置尿管不宜过粗，以Ｆ18－Ｆ20为宜，以免造成尿道粘膜缺血造成感染和狭窄复发，本组一例病人术后二周拔除尿管后出现尿潴留,再给予留置导尿3周后排尿正常，我们主张应根据狭窄段长度留置导尿4—6周,拔除尿管均行尿道扩张，可根据排尿情况逐渐延长扩张间歇,已扩张至F24为止。尿道扩张对于预防狭窄的复发仍有重要意义。
参考文献
[1]Goel.ME，kumarM，kapoorR，et.Al.Endascopicinamagementoftraumaticposteriorurethralstricture:earlyresultsandfollowing，Jurol,1997,157(1):95-97.
[2]SpiruakJp,smithEm,ElderJs,etal.posteriorurethral.obliterationtreated.byendoscopicreeonstitution,intenalurethrotonyandtemporaryselfdilalationJurel,1993,146(4):766-769.
[3]郭以勉,金锡御,主偏,尿道外科.北京:人民卫生出版社,1980:124-126.
[4]SteenkampJW.HeynsCF.KockMLS.Internal.UrethrotomyVersusdilationastreatmentformaleurethralstrecture:aprospective，randomized.Comparision.[J]、Jurol，1997,157:98-101.