双鸭山煤炭总医院157000
【摘要】目的探讨并研究两性霉素B雾化吸入联合氟康唑静脉注射治疗肺念珠菌病的临床效果。方法此次研究的对象是选择在2013年1月至2014年7月来我院就诊的61例肺念珠菌病患者。将其临床资料进行回顾性分析。结果治疗组和对照组临床综合痊愈率分别为83.87%和60.00%，疗程分别为（13.69±3.85）d和（17.57±4.92）d，致病菌株清除率分别为100.00%和76.67%，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗组和对照组有效率分别为93.55%和83.33%，差异无统计学意义（P>0.05）；不良反应发生率分别为6.45%和6.67%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论两性霉素B氧气雾化吸入联合氟康唑注射剂治疗肺念珠菌病能提高治愈率，缩短疗程，不良反应发生率无明显增高。两性霉素B雾化吸入联合氟康唑静注是治疗肺念珠菌病安全有效的方法之一。
【关键词】肺念珠菌病；两性霉素B；氟康唑
Abstract：ObjectiveToinvestigateandstudytheclinicaleffectofaerosolinhalationofamphotericinBandfluconazoleintravenousinjectioninthetreatmentofpulmonarycandidiasis.Theobjectofthisresearchmethodisthechoiceof61casesofpulmonarycandidiasispatientsinourhospitalfromJanuary2013toJuly2014.Theclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Resultsthetreatmentgroupandthecontrolgroupclinicalcureratewere83.87%and60%，respectivelyfortreatment（13.69+3.85）Dand（17.57+4.92）d，pathogenicbacterialclearancerateswere100%and76.67%，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）；groupwasrespectively93.55%and83.33%inthetreatmentgroupandthecontrol.Therewasnostatisticallysignificantdifference（P>0.05）；theincidenceofadversereactionwere6.45%and6.67%，thedifferencewasnotstatisticallysignificant（P>0.05）.ConclusionoxygeninhalationofamphotericinBandFluconazoleInjectioninthetreatmentofpulmonarycandidiasiscanimprovethecurerate，shortenthecourseoftreatment，theincidencerateofadversereactionswassignificantlyincreased.AmphotericinBandfluconazoleinhalationintravenousinjectionisasafeandeffectivemethodfortreatmentofpulmonarycandidiasis.
Keywords：pulmonarycandidiasis；fluconazoleandamphotericinB；
肺念珠菌病是最常见的侵袭性肺部真菌感染，氟康唑治疗有效，但随着临床应用的普及，特别是非白念珠菌感染比例的上升，且耐药率呈上升趋势，临床疗效呈下降趋势。采用增加氟康唑每日用量或换用伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬净治疗，无疑增加患者费用，我们采用雾化吸入两性霉素B联合氟康唑注射剂治疗肺念珠菌病，取得了较满意的效果。现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料61例均为住院患者，均符合肺念珠菌病的诊断标准[1]，其中11例确诊，50例临床诊断。念珠菌支气管炎27例，念珠菌肺炎34例。基础疾病：慢性阻塞性肺疾病9例，系统性红斑狼疮12例，淋巴瘤13例，白血病17例，肺部肿瘤患者7例，无基础疾病者3例。治疗组31例，男20例，女11例，年龄（58.6±7.5）岁。对照组30例，男20例，女10例，年龄（59.2±6.9）岁。两组在年龄、性别比例、病种和病情严重程度的分布等方面差异无统计学意义（P>0.05），肝肾功能均正常。对唑类药物有过敏史者、严重呼吸困难不能耐受氧气雾化吸入者、妊娠及哺乳期妇女以及为克柔念珠菌感染者均为排除对象。
1.2病原学确定留痰前用3%过氧化氢溶液含漱数次后，咳出深部痰立即送检，痰培养3次以上均有念珠菌生长，或经纤维支气管镜保护性毛刷获取标本或灌洗液培养出念珠菌。
1.3给药方法治疗组给予氟康唑（大扶康）注射剂（200mg/100ml，辉瑞制药有限公司产品）200mg静脉滴注，1次/d，首剂加倍，同时给予两性霉素B注射剂（上海先锋药业公司产品）12.5mg溶于10ml注射用水中氧气雾化吸入，2次/d，疗程2～3w，具体疗程视具体病情而定；对照组单用氟康唑注射剂治疗，剂量、方法、疗程同治疗组。所有患者均根据基础病给以相应的治疗和支持对症处理。
1.4统计学处理用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；组间临床疗效、真菌清除率及不良反应采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床综合疗效比较治疗组痊愈率明显高于对照组（P<0.05）；治疗组和对照组有效率差异无显著性（P>0.05）。疗程分别为（13.69±3.85）d和（17.57±4.92）d，差异有显著意义（P<0.05）。
2.2两组患者呼吸道系统症状、体征消失情况分析观察组患者的咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、肺部啰音等的消失时间均较对照组患者短，经t检验，P值均小于0.05，有显著差异。但消失率之间差异却无显著。
2.3不良反应治疗组不良反应率为6.45%，1例轻度头痛，1例食欲减退减退，均可耐受，未作特殊处理。对照组不良反应率为6.67%，其中1例GPT由30U/L升至120U/L，停药1w后自行恢复正常，1例为恶心未吐，可耐受，未作特殊处理。两组不良反应率无显著差异（P>0.05）。
3讨论
肺部为侵袭性真菌感染的常见部位[2，3]。随着人口老龄化、广谱抗生素、肾上腺皮激素及免疫抑制剂的广泛应用，使许多患者的机体免疫力下降，造成机体微生态失衡，条件致病菌得以大量繁殖而真菌感染呈上升趋势。由于肺念珠菌病患者多身体一般情况差，如存在恶性肿瘤、糖尿病、系统性红斑狼疮、肺心病、风湿病、慢性肾炎等多种基础疾病，给治疗带来一定困难，病死率高。唑类药物的临床应用给真菌治疗带来了新的希望，但由于近年临床的广泛使用，其耐药株不但出现[4]。两性霉素B疗效可靠可靠，但其毒性大限制了其在临床应用，两性霉素B脂质体剂型（AmBisome）、伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬净价位较高，临床应用受到限制。采用两性霉素B雾化吸入，克服了静脉给药毒副作用大的缺点，同时联合氟康唑静脉注射治疗，增加了临床治愈的机率。
治疗组31例肺念珠菌病患者应用两性霉素B与氟康唑联合治疗，临床治愈率为83.9%，高于单用氟康唑治疗的对照组（P<0.05）；疗程为（13.69±3.85）d，较对照组的（17.57±4.92）d明显缩短（P<0.05），治疗组患者的咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、肺部啰音等的消失时间均较对照组患者短，经t检验P值均小于0.05，提示两者联合用疗效增加，疗程缩短。
两者联合用疗效增强，可能与以下因素有关：①两药作用机制不同，氟康唑是真菌羊毛甾醇-14a-去甲基化酶（P45014DM）抑制剂，通过抑制羊毛甾醇-14a-去甲基化酶，14a-去甲基化酶在细胞内积蓄，引起细胞渗透性紊乱而导致细胞死亡[5]；而两性霉素B是通过与真菌细胞膜的麦角甾醇结合，使细胞膜产生多孔性，细胞内液外溢而导致细胞死亡；②雾化吸入后，气管内药物浓度较高，雾滴细小均匀，可渗入细侵袭性及肺泡，药物在病灶局部直接发挥杀菌作用；③雾化吸入可使呼吸道保持湿润，使痰变稀薄易咳出。
目前，因技术条件所限，许多地方仍不能鉴别真菌种类及做药敏试验，因此，联合用药，扩大其抗菌谱，可达到更好的治疗效果。当然，部分极度衰竭患者不能耐受雾化吸入是其缺点，另外，本组观察病例数较少，两者联合应用可能有其他少见不良反应未观察到，有待临床大样本观察研究。
参考文献：
[1]中国侵袭性肺部真菌感染工作组.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）[J].中国实用内科杂志，2006，26：1748-1751.