（上海中医药大学附属市中医医院上海200071）
【摘要】目的：探讨大一医学生临床护理见习期间遇到的问题及心理状态。方法：采用质性研究中的现象学研究方法对12名临床护理见习期间的大一医学生进行半结构式、面对面深度访谈，并用对资料反复阅读、分析、反思、编码、分类和提炼主题的方法进行分析，总结出主题。结果：大一医学生临床护理见习生对临床护理见习的体验表现为五个主题：对护理工作的反思、对人文修养的反思、对生命的反思、对自身素质的反思、对医院体制的反思。结论：大一医学生对临床护理见习体验有其自身特点，大一医学生已经通过对护理专业的反思拓展到自身专业即将面临的问题进行反思。提示护理管理者应关注一年级医学生临床护理见习期间的工作心理状态并提供针对性的支持，引导其构建积极的专业态度。
【关键词】现象学研究；医学生；护理见习；反思日记；质性研究
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）7-0345-02
phenomenologicalresearchonthetruefeelingsofthefirstyearmedicalstudentsduringtheclinicalnursingtrainee
【Abstract】Objective:Toinvestigatethepsychologicalstateduringtheclinicalnursingtraineeofthefirstyearmedicalstudents.Methods：Researchmethodsofphenomenologicalresearchwasusedinthestudy．The12firstyearmedicalstudentsduringtheclinicalnursingtraineeweresemi-structured,face-to-faceinterviews,Thethemeswereabstractedbythestepsoftherepeatedreading,analysis,reflection,coding,classificationandrefining．Results：Experiencesofthefirstyearmedicalstudentsincludefivetheme：reflectiononnursingwork,thehumanisticaccomplishment，thelife,theself-quality,thehospitalsystem.Conclusion：Thefirstyearmedicalstudentshaveuniquefeaturesintheclinicalnursingtrainee,andtheypresentreflectivethinkingofproblemsintheirprofessionalthroughthereflectiononthenursingprofessional.Promptnursingmanagersshouldpayattentiontothementalstateofthefirstyearmedicalstudentsduringtheclinicalnursingtraineeandprovidetargetedsupport,guidetheconstructpositiveprofessionalattitude.
【Keywords】phenomenologicalresearch;medicalstudents;nursingtrainee;reflectiondiary;qualitativeresearch
临床实地见习是传授知识、启蒙医学、对学生思想品德潜移默化、启发诱导的前沿阵地，也是完成教学任务的主要环节[1]。临床护理见习是医学生教育的新的形式，临床见习课是医学理论与实践结合的第一步，是学生从课堂走向病房的桥梁，也是学生真正与病人接触的开始[2]。临床教学质量的高低，不仅直接影响医学生的综合素质，而且进一步影响他们的心理取向和价值观以及职业忠诚度。因此，必须对临床护理见习给予足够的重视。关于医学生在进行临床护理见习期间的所想所感，目前还没有相关的质性研究。因此本课题尝试用质性研究常见的现象学研究方法来描述并理解大一医学生临床护理见习阶段的真实体验，探讨其体验的本质。
1对象与方法
1．1对象为了使样本更具有代表性，本研究采用立意抽样法，从2013年6月～7月上海中医药大学87名有临床基础护理见习要求的一年级中医骨伤、针推专业的医学生中抽取12名作为研究对象，样本量的确定以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现为准。本组男6名，女9名；年龄20～24岁，平均（20.2±0.4）岁；临床基础护理见习时间共1个月，涉及的科室有内科、外科、门诊及手术室等。
1.2研究方法采用诠释现象学质性研究方法[3]。
1.2.1访谈员培训为获得可靠资料，访谈员选择与临床护理见习带教和管理工作无关人员且具有亲和力，性格开朗、沟通能力强，愿意从事访谈工作的人员担任。事先对访谈员进行质性研究资料收集方法、访谈技巧、半结构式深入会谈法的资料收集和分析方法的培训。避免访谈对象产生顾虑，事先选取两例研究对象作预初访谈，内容涉及临床见习工作压力和工作体验、带教方法、带教内容、教学安排、对自身知识技能的需求等并将资料撰写成文，共同阅读、分析，使访谈员掌握访谈技巧。预初访谈结束后进行正式访谈。
1.2.2研究对象的伦理问题访谈本着自愿、保密和方便的原则，双方约定会谈时间、地点，向受访者详细说明研究目的，过程及保密原则。说明现场录音的必要性，获得同意后签署知情同意书。
1.2.3资料的收集采用深入访谈和记周记的方法收集资料。周记内容主要是在见习中的生活、学习等事件与感想，每周至少记一次。访谈采取开放式提问的方式，访谈时机为医学生见习第7个星期，属于临床护理见习末期。研究者以面对面、半结构式问题为导引，采用深度访谈法，在自然情景中进行的、开放的、没有引导及暗示的访谈，根据访谈提纲进行访谈，研究者以一个广泛的问题“请谈谈您对此次临床护理见习的感受和难忘经历”开始，根据受访者的回答逐步深入，每个受访者访谈30min至1h不等。访谈时访谈员充分应用沟通技巧鼓励研究对象描述其实习真实体验，表达其感受。访谈者对其谈话内容不加任何评论，用录音笔现场录音并适时记录认真倾听并仔细观察访谈过程中受访者的情绪变化。本研究中，自第12个研究参与者起，收集资料开始重复出现，达到资料饱和，故停止收集。
1.2.4资料的分析根据定性资料的整理分析过程完成资料的分析，包括：通过反复听取录音，阅读周记记录，将录音资料誊写成册，对资料反复阅读、分析、反思、编码、分类和提炼主题的方法进行分析。用研究者自己的将记录的资料进行整理，反复阅读；析取有重要意义的陈述；对反复出现的有意义的观点进行编码：将编码后的观点进行汇集：写出详细、无遗漏的描述；鉴别相似观点，提炼主题概念；返回研究对象处求证。研究者按照一定的顺序和主题进行重构．并插入研究者的反思，最终形成的主题间具有一定的内在关联[4]。
2结果
经过深入的访谈和对访谈资料和周记资料的分析，大一医学生对临床护理见习的体验呈现出以下5大方面主题：
2.1表现为对护理工作的反思进人临床后，医学生记录下了对护士职业的体验。护理见习是医学生第一次真正意义上接触临床，见习初期医学生普遍反映出对见习的期待和担心，会“特意早点来到见习的医院”，“怀揣着饱满的精神状态来面对我们的正式的、第一天的见习生活”。随着见习的深入，医学生表现出身体上的劳累，“今天的天气真的很闷很热，带着口罩的我在做平常看似相对轻松的活，如整理清洁床铺时，满头大汗。虽然口罩戴的很紧也很规范，但呼出的气依旧使镜片起雾”，同时，医学生也表现出对护士的钦佩对和护理工的理解，“转而想想，这才是我护理见习的第三天诶，而真正的护士岁岁年年都在操劳着这些活，不论寒暑，该是多么辛苦啊！”，“真的，很由衷地佩服她，面对琐碎而繁忙的各种事情她还是保持着应该说是对工作的激情，在静脉注射或打针时跟患者拉拉家常，跟他们说话，我看见很多患者都选择相信她，我想也是这个原因吧”，“无论是核对注射病人信息，或是保持无菌的注射操作等等都十分细致入微、一点差错都并不能有，这体现了护理工作的严谨性。”“看着老师细心认真的核对并为其打针感到了护士工作是需要有责任心，既细心有耐心的工作而感到敬佩。”，“护士的工作是由一些琐碎的事情串联起来，能每天保持细心耐心认真的态度令人敬佩。”，“通过较系统地学习了这些护理知识以后感觉护士们真的很不容易，且不说有让人烦心的，夜班和白班，而且在工作时可以说是一直处在快节奏，高度集中注意力的状态下。更加体会到护理是一个既需要细心的工作了，因为其确实要考虑的太多了。”大多数医学生表示经过见习，更加充分的认识了护理这个职业，“经过这次的见习，我对护士的看法有了更深的改变，我不会因为你只是一个护士而小看你，我一样尊重你。反而这次的接触更让我对护士说一个‘赞’字”，“深刻的明白一句话：每一个领域都有其自豪和核心的部分，那是我们需要用全力去学习和思考的东西。”。
2.2对人文修养的反思通过临床护理见习，一年级的医学生已经对人文关怀进行思考并意识到人文关怀的重要性。认为人文关怀与医患沟通很重要，医护应该同情患者，做到换位思考。“铺被子，换床单、扫扫灰，看似简单的动作却体现出了对病人的很大的关怀。”，“在每次累的时候想到了还有许多患者在等着你，就充满了力量，希望他们早些康复，重新获得新的生活，每次在操作时，也要给患者一定的鼓励，使他们增强治疗的细心。同时也看到每天有许多新的患者进入，要多给他们关心，因为刚生病不是所有人都可以接受这个事实的，所以更加要鼓励。看到出院的人心里也在为他们高兴。”，“和前几日略有不同的是，今天是病人统一更换病号服的日子，工作量略显繁重。因为要顾虑病人的体格，为他们找出最为适合的衣服。而这，也是体现人文关怀的一面，所以十分重要，必不可少”，“无论是护士站融洽的氛围，同病区见习同学们之间的交流，又或是医患关系课程的学习，我都觉得在医院中最重要的就是人与人之间互相的信任信赖关系。有了这层关系，才能使得医院工作和运转有条不紊。“她也觉得可能在病人看起来是这样的，但这些看似不大的的甚至琐碎的事情似乎更重要，虽然我还说不上是些什么，但却像一个雪球越滚越大，做的多了才会发现这真的有多么重要。”。同时医学生也能勇敢的指出见习中发现的不足，勇于表达自己的想法，“今天突然想到第一天下临床的时候，我们还看了护士姐姐给我示范了怎样去给病人打针。从头到尾，老师都是那么严肃，虽然严师出高徒，但是，作为病人我想是不会喜欢看着医生一副难看的脸色，虽然，示范老师的动作很流利，很清楚，但是你一旦不喜欢这个老师，可以想象，如果是在学校，每天会被同学拿来说闲话，到这个老师上课时，班里的同学也会多少，选课的时候大家都不会选这个老师。所以我觉得学习医术也是一门艺术，学好了将使你受益匪浅。”
2.3对生命的反思医学生的日记和交谈中都涉及到了疾病的态度问题。大多数医学生很钦佩患者的乐观的心态，“叔叔倒还对我说，你还很小，什么都不懂。他的乐观真的很打动我，以前都以为癌症病人都很消极，对生活没什么希望，可是今天跟叔叔的谈话，真的颠覆了我以前的看法”，“他自己来住院本来就是一件不愉快的事了，家人朋友对他都很担心，如果他在每天都消极、悲伤，不仅对自己疾病没帮助，还会让家人朋友难过，所以他每天都生活得很快乐！”。部分医学生面对患者和疾病时，感到自身渺小，面对患者有无力，“本来就不太会安慰别人的我，站在那里更不知所措”。同时自身对生命有了更进一步的思考，同时渴望健康，珍惜生命。“我想我不是同情，不是可怜，而是感叹，当同样的不幸降临到自己的头上，该以怎样的姿态去面对？活着就有希望，同时，我也会更加珍惜生命。”,“当人觉得对生活无望的时候，死亡也许是最好的解脱。我们总是说要活着，有谁能真正说得出活着的意义呢？这个问题的考虑，是永恒的话题。”,“今天早上过来的时候我看见一个骨瘦如柴的老爷爷在打太极拳，就在他静止的那一刻我甚至可以感觉到生命的暂停。如果那个爷爷可以算是生命的暂停，那么5床的病人就是生命的挣扎”,“能每天健康生活的我们应该懂得珍惜。不要再把时光花费在一些虚无的东西上，应该趁现在的大好年华多学知识，尤其是医学知识，”
2.4对自身素质的反思进入临床护理见习以来，医学生对自身素质需求有了实质性的认识。由刚开始的自信满满到后来的下定决心，临床见习给以学生以后的学习注入了强心针。随着见习的深入，医学生意识到了自身的不足，提高自身专业和沟通等能力的迫切，“今天，也让我认识到了自己知识的不足，当面对老师一个个简单的问题我却难以启齿时，当看到一些学过却不知道的东西，更是羞愧不已。”“我无法给予病患信心，也无法稳定病患的心情”。并且医学生对所学专业，医学，中医有了更深刻的认识。“让我们对于不仅仅对于所学的一些知识有了更深的理解和记忆，而且也感叹中医的诊断是这么的神奇和准确，更应该努力去花时间学好前辈们留下来的中医财富。”“由于之前没商量好，抢救过程中出现了一些小插曲，我顿时感到医护人员身上的担子有多重，他们的一举一动关系着一名病人的生命，由不得半点的疏忽，”。临床见习给以学生以后的学习注入了强心针，“我下定决心，回来一定要重新认真学习!”，“虽然见习的时间没有多少，但是态度很重要，我认为做什么事都是，态度要认真，态度不好，哪怕你有再高的技能，再高的艺术水平，都不会被大家认可”。“作为一名患者，我主要体会到了看病难，看病贵的问题，同时医生和病人之间都有难处，医生想轻松一点，病人是急切地想看病，所以我认为医生和病人之间应该相互的体谅，这样才能更好的发展医患之间的关系。人在生活中都有苦楚，但是总有办法解决的。我还认识到要想做一名好的医生，还要有足够的耐心和宽容心，这样才能做一名受人爱戴的好医生，我一定会向这一方面发展的。”。
2.5对医院体制的反思医学生通过护理见习，不仅只做到在医院中理论联系实际学好专业知识，更重要的是通过与患者访谈和自身体会，开始对医院整个运行体制和医院条件进行反思，体现了主人翁精神。作为未来医院的主人，面临社会没有为医务工作者提供良好环境的情况，他们没有退缩、逃避，反倒提出很多建议。“给我们医院提了小小的建议：将我们医院病房的厕所门扩大以方便轮椅进出。脑病区的病人大多需要坐轮椅，所以厕所门太小给这些病人带来了很多的不便。”，“我们的医院正在逐渐地变得更好，这些问题应该也会得到改善的。”，“我帮老师打开一些小瓶药液的盖子，在这个过程中，手指会很痛，所以我想一般的氯化钠药液里面按都要放4、5瓶这样的小瓶药液，那如果能够将这些药液放在一个大一点的瓶子里集中包装会不会更方便一点呢?”，“我通过询问观察了解到，现在看病普遍挂号困难需要排很长时间的队伍，但是看病时间却短得令病患不满意，认为医生图快没有给自己认真看病，觉得号挂的“不值得”。而且认为某些医生缺乏耐心，缺乏应有的同情和责任感，对于患者所说的话即使是有关于病情的也常常不愿听完就急忙打断。当然这只是较少部分医生的行为，大多数还是医术医德兼具的”，“一个医生一下午看了好多病人，很累，而且看病的环境很不好，病人就在科室门外乱哄哄的，很影响医生的心情，看不好病，然后就影响病人的心情，所以说，医患关系要靠医生和病人共同维持，不能只靠单方面，这样是做不到医患关系和谐的”，“自动挂号机，一般都是年轻人会去用，老年人一般还是采取排队挂号的形式，所以对此，我提议要普及一下自动挂号的简便与使用方法，鼓励更多患者使用自动挂号机”，“针对厕所灯光以及地滑问题，我们希望能更换厕所吊灯以及瓷砖，并贴好警示语。”，“针对电梯问题，希望将电梯速度稍调快一点，并多设几架电梯，以便患者使用”。
3讨论
3.1临床护理见习可促进医学生对医学专业有更清晰的认识由于护理工作涉及面广，且与患者的接触更加密切，能使医学生在初次进入临床时就能较全面地了解医学职业性质。通过日常护理工作与患者的深入沟通，听取患者的主诉，使医学生切身体会到疾病带给患者身心的痛苦。同时在老师的带领下为患者提供护理服务，解决患者的各种需求，提供治疗来缓解患者病痛所具有的重要作用和意义。这种直接体验在促进医学生对专业认同、职业价值观提升、人文关怀、医患关系及医患沟通认知均有着积极作用。
3.2医学生临床护理见习中历经正负双向的情感体验本次研究中，通过对医学生访谈和对见习反思日记的阅读，发现医学生存在积极心理和消极心理两大方面的主题与内容。在积极心理方面充分表现出医学生对临床见习学习的积极态度，以及热爱生命、渴望健康的美好愿望。消极方面医学生对医疗体制现状、医院环境和就诊流程的突出问题都充分发表了个人的意见和建，有的医学生因为临床见习和上课的差别，反应路上奔波，身体疲惫。有的医学生面对患者感到自身渺小无力，更感叹生命无常。因此，如何针对这些消极心理进行有效的心理疏导和干预有待我们进一步思考和解决，提示管理者应关注一年级医学生临床护理见习期间的工作心理状态并提供针对性的支持，引导其构建积极的专业态度。
4结语
本研究采用质性研究的方法，描述一年级医学生在临床护理见习期间的真实体验，并探讨体验的本质，为提高医学生在临床护理见习的临床教学质量，规范医学生临床护理见习的教学和管理提供依据。
参考文献：
[1]谢嗣丰.“小学期”的实践探索[J]．中医教育．2002，21(3)：31-33
[2]章丽丽,张雅丽,孙青,等.医学生护理见习的实践与改革.护理研究,2012,26(392):1132-1135.
[3]刘明．护理质性研究[M]．北京：人民卫生出版社，2008：111．
[4]肖顺贞．护理研究[M]．北京：人民卫生出版社，2008：129-130．
课题项目：
此项目为2013年上海中医药大学高校德育创新研究项目项目编号：dyszy1319