蒋忠燕(广西桂林市社会福利院541001)
【摘要】目的探讨游戏治疗在孤独症儿童社会性发展缺陷康复护理中所起的作用。方法对28例孤独症儿童在社会性发展缺陷各方面在进行游戏治疗前及治疗后3个月、6个月、9个月、1年进行评估，对结果进行分析。结果治疗1年后孤独症儿童社会性发展各方面能力提高，障碍下降。结论游戏治疗在孤独症儿童社会性发展缺陷中起到了一定的作用，提高了患儿已有的社会能力，塑造没有的社会能力，让患儿更加贴近社会大环境。
【关键词】游戏治疗孤独症儿童社会性发展康复护理
【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）16-0035-02
游戏治疗是治疗师以游戏为主要沟通媒介来矫正儿童心理行为障碍的一种治疗方法[1]。孤独症儿童的本质是社会性发展缺陷，通过语言、情绪、动机、行为、认知、交往、自我意识等方面的非正常发展表现出来，促进患儿的社会性发展是孤独症康复护理的核心目标，它是一切训练的统帅和灵魂[2]。孤独症儿童在其发展过程中由于认知、理解、社会适应等方面与普通儿童存在不同的差异，致使不知怎样与同龄人做游戏、沟通，不能很好地、灵活地遵守游戏规则、社会常规，无法在情绪上和人际上有正常的互动[3],目前医学除了一定程度、部分改善孤独症的个别具体的问题外，发展患儿的社会性通过游戏训练能较好的实现。游戏是儿童的天性，通过游戏治疗提高患儿各方面发展的能力。本院通过对28例患儿1年的游戏治疗，在社会性发展发面得到了一定的改善，现报告如下：
1临床资料
选取2013年3月～2014年3月期间在本院社会性发展缺陷康复护理的28例孤独症儿童开展游戏治疗，其中男24例，女4例，年龄在2岁～12岁，平均5.75岁。运用《小儿孤独症评估量表》（ThechildhoodAutismRitingScale,CARS）和《孤独症儿童行为评估量表》（NogoyaUniversityAutisticChild,sDevelopmentalScale,NAUDS）2～4次测量均符合诊断。
2游戏治疗及康复护理方法
2.1游戏的形式
孤独症儿童的康复护理是一个长期的、艰巨的过程，它是万里长征，而不是百米冲刺。因此，要根据每一个患儿的特点，制定长期目标、近期目标；长期计划、近期计划；设定游戏的内容、形式、项目；由浅入深、由易到难、由简单到复杂、重复多次、多层次交叉进行，并在社会生活中、自然环境中逐一强化、泛华。
2.1.1互动游戏：由康复护理人员与患儿一起做游戏共同完成，并交给患儿玩的方法，以后逐渐减少协助，为患儿多准备和创作一些游戏方法和内容，促进患儿社会情感和人际交往的发展，如玩躲猫猫、丢手绢、来回给传球游戏等。
2.1.2实物游戏：由康复护理人员向患儿讲解实物用途、通过实物认识、模仿成人动作和操作懂得事物的功能和事物之间的关系，如“书包是上学用的”将患儿的书装进书包，假装上幼儿园、“水杯是装水的’如何将水从热水瓶倒进水杯等，然后让患儿自己操作，通过此游戏提高患儿的动手能力和认知能力。
2.1.3象征性游戏：又称想象性游戏，康复护理人员引导患儿象征性地使用替代物进行假想游戏，让患儿通过想象性游戏实现参与自然和社会活动的愿望。游戏要有替代物，其训练过程与成人行为有内似性，具有想象性质。患儿通过象征性游戏学习社会角色的社会责任，掌握各种行为准则[4]，如：过家家、开火车、给娃娃看病、超市购物等。
2.2游戏治疗
第一步：在康复护理人员的要求下关注同伴游戏，将注意力指向一个活动细节，用语言、手势来帮助患儿理解游戏的意义和维持游戏的注意力，让患儿关注游戏中玩伴的存在，关注玩伴在做什么，引起患儿兴趣主动参与到游戏中。
第二步：康复护理人员引导患儿关注玩伴的游戏过程，并让患儿感知玩伴的情绪表现，讲解游戏规则，体会游戏给大家带来的快乐。
第三步：由于孤独症儿童的心理年龄明显低于生理年龄，要提高游戏治疗在患儿社会性缺陷方面的发展，先选择年龄、能力差异较大的并熟悉患儿的成人交往更合适，孤独症儿童与成人交往容易，与同龄儿童交往相对困难，让患儿先从参与“成人游戏”开始，再将游戏主体逐渐转换为同龄玩伴。医护人员与患儿一起加入游戏，成为游戏成员之一，以便在游戏过程中给患儿更多的指导、谅解，帮助患儿理解、遵守游戏规则（如排队等候、竞争、输赢、安全），学习怎样与别人配合，一起体验游戏的快乐。
第四步：康复护理人员退出游戏，在局外给与患儿语言、手势和示意等辅导，以便患儿有机会自我发挥。
第五步：游戏结束后，和患儿一起回忆游戏过程，及时鼓励、奖励，强化游戏中的快乐体验，把社会性发展相关知识如：认知、沟通动机、表达能力、行为方式、遵守规则等再重复强化、泛化、从而升华,鼓励患儿多与同龄儿童交往。
第六步：及时评估游戏治疗结果，记录患儿主要活动情况、有哪些新表现或突发、偶发事件等。在整个游戏治疗过程中，首先康复护理人员要有爱心、耐心和细心，要投入关注的眼神、亲切的笑容、鼓励的语言、及时给与患儿表扬和鼓励。在设计游戏时，首先要选择患儿喜欢的、易掌握的、娱乐性强的游戏，以利于激发患儿的参与意识、合作意识的社会性能力，待患儿掌握后再不断丰富游戏的种类、数量和难度；其次在每次的游戏活动中，每个动作都要不厌其烦的重复多次、夸张形象的方法示范直到患儿能接受。在游戏治疗开始时，时间不宜过长，以5～10分钟为宜，逐渐增加到半小时，以防患儿产生厌倦情绪；再次，由于孤独症患儿不能做到举一反三，因此，要注意游戏的顺序即：互动游戏-实物游戏-象征性游戏的原则，以利于患儿掌握。
3评价标准与结果
3.1评价标准《孤独症行为核查表》（AutismBehaviorChecklist,ABC）共由57条有关自闭症患儿的感觉、行为、情绪、语言等方面异常表现或症状的项目组成。ABC的评定标准为根据每一项目在量表中的不同负荷分别计1、2、3、4分，将各项得分相加成量表总分，总分越高提示儿童孤独症症状越严重[5,6]，总分较前减少提示儿童孤独症症状减轻。
运用ABC制定游戏治疗前后测量表，在开展游戏治疗前进行逐项评估存档，由康复护理人员和家长每康复3个月通过在自然环境、现场观察、视频观察对患儿行为逐项进行评估、记录、计分，然后进行总的评估、计分，总分较前下降说明游戏治疗在社会性发展方面能力提高，总分较前不下降应找出提高疗效的方案，调整康复护理计划。
3.2结果
28例孤独症儿童在进行游戏治疗前及治疗后3个月、6个月、9个月、1年运用ABC进行评估，在社会性发展的语言、情绪、动机、交流等方面各项得分相加总分较前减少明显，有显著提高；在日常生活、认知方面总分相对减少，有明显提高；在正性社会性行为、自我意识、适应性行为方面总分有所下降，有了改善；其中语言水平是最好的预后指标，语言表达平均减少了3分，语言理解平均减少了2分，2例没有语言的能说单个的词，3例断续表达的能通过额外的信息修复实现沟通。通过综合测评，2例不需要额外支持融合到正常教育中，1例进入普通特殊康复护理组。分析结果提示游戏治疗是孤独症儿童语言理解、社交沟通等社会性发展缺陷各方面有效的康复护理措施，提高了患儿已有的社会能力，塑造没有的社会能力，促进了社会性发展功能的改善。
4讨论
4.1目前药物等医学治疗对孤独症的进程影响很小，现主要通过康复护理来达到目的。游戏治疗也是孤独症儿童康复护理的重要方法之一，游戏治疗是儿童对社会生活的模仿性学习，提高患儿的模仿能力、认知能力，使患儿能积极且愉快地学习相关知识和技能，提高自己解决问题能力及动手能力，达到生活自理的目的。
4.2游戏治疗有其独特的优点，易于被儿童接受、利于与儿童进行交流[1]。游戏治疗能提高患儿的语言表达、表情交流、肢体语言交流，说出自己心中想要说的话和表达自己的意愿，学会和掌握怎样与人交往、沟通的技巧，实现与社会互动,成为一个社会人。
4.3游戏治疗使患儿提高理解社会规范、理解人际合作的规则和运用。在交往中逐渐培养互动、分享、团结、友谊、求助、同情、学会接纳关心别人，理解人情世故，掌握社交规则等[7]，为今后融入社会、如何规范自己的行为奠定基础。
4.4以游戏娱乐的方式间接地获得成人社会生活体验，也是患儿获得参与游戏所带来的乐趣，促进注意力及参与的能力，从中体验喜怒哀乐的情景，提高控制自己情绪变化的能力，提高自我意识的能力。
综上所述，科学的游戏治疗是孤独症儿童社会性发展康复护理的主要方法，以新的视角、新的观点、新的方法显示了独到的作用和独特的效果，孤独症患儿沿着社会性发展的康复护理，在实践、认识中反复强化、升华，不断认识、完善、修正这个独具特设的治疗方法，提高患儿的社会适应能力，学会社会性交往是实现社会生活自理、自立的必须条件，促进患儿社会性发展就是促进患儿进行语言、情绪、动机、行为、认知、交流和自我意识等方面的改善和发展的过程，让患儿尽快融入社会生活。
参考文献
[1]黄焱.自闭症儿童的游戏治疗时间,中国孤独症网http://www.cautism.com/2009/4-28/09352055665.html
[2]甄岳来.孤独症儿童社会性教育指南[M].北京:中国妇女出版社,2009,6:2.
[3]王梅，张俊芝.孤独症儿童的教育与康复训练[M].华夏出版社,2007,4:199-200.
[4]李雪荣,陈劲梅.孤独症诊疗学[M].长沙-中南大学出版社,2004,10:145.
[5]DsbabnahS,ParishSL,BrownLT,etal.Earlyscreeningforautismspectrumdisorders:Aprimerforsocialworkpractice.ChildrenandYouthServicesReview,2011,33:265-273.
[6]赵丽琴.自闭症谱系障碍儿童的早期筛查与诊断[J].中国特殊教育,2014,2:49-55.
[7]张继水.康复训练是儿童孤独症的治疗重点[J].中国社区医师,2014,3:7.