湖北武汉亚洲心脏病医院湖北武汉430000
摘要：急性心肌梗死并发心源性休克在介入心脏病学发展迅速的今天依然具有较高的死亡率。阻塞的冠状动脉只有在血流恢复后才能使缺血性心泵衰竭得到逆转，但临床上很难在血流动力学极端恶化的情况下完成进一步治疗[1]。体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）作为一种短期的体外生命支持辅助装置，因其安装简便快速、双心室辅助等优点在欧洲心脏协会及心胸外科协会心肌血运重建指南（guidelinesonmyocardialrevascularization）中得到推荐。ECMO又称体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至体外，经人工肺（氧合器）氧合后再输回患者动脉或静脉的中短期心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间，可为患者的心功能恢复及其原发病的救治赢得时机、创造条件[2]。2017年02月我科收治1例心源性休克患者在ECMO保驾下行急诊PCI术，救治成功，现将术后护理报告如下。
关键词：心源性休克：体外膜肺氧合；PCI；护理
1病例介绍
患者，男性，86岁，因“胸痛8小时”入院，入科时诉全身湿冷，心电监护示波交界性心律，心室率40次/分，血压52/32mmHg（多巴胺以8ug/kg.min泵入），指脉氧饱和度98%；给予多巴胺、去甲肾上腺素升压、血定安扩容、纠酸，IABP辅助循环等处理，但血压仍低，行ECMO辅助，右侧腹股沟韧带中点纵行切开5cm，逐层切开，显露股动静脉，分别以5-0Prolene线做荷包，切开，股静脉植入21#阶梯引流管，植入到右心房，右侧股动脉植入17#插管，肝素化后，全转流。送介入中心行急诊PCI术，术中见罪犯血管RCA近段血栓性闭塞，LCX细小，LAD为CTO病变，成功开通罪犯血管RCA，病情稳定后，逐步减少ECMO流量，直至停机。辅助时间共49小时，无并发症发生，继续给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、维护心功能、保持内环境稳定等药物治疗，患者病情稳定后出院。
2.护理
2.1循环系统监测
术后利用多功能监护仪监测心率（HR）、心律；穿刺左锁骨下静脉置人深静脉导管监测中心静脉压（CVP），穿刺桡动脉监测动脉压（AP）及平均动脉压（MAP）。经股动脉建立ECMO时，右手的血氧饱和度反映病人的心肺功能，左手血氧饱和度反映ECMO的血氧饱和度。应定时观察左右手氧饱和度的动态变化。使用微量泵静脉输入血管活性药物，使用输液泵输注液体，记录每小时出入量，保持血流动力学稳定。
2.2呼吸系统监护
治疗期间采用保护性通气肺复张策略，尽量降低机械通气参数设置，同时充分发挥自主呼吸的生理优势，减少机械性肺损伤和避免发生氧中毒。机械通气采用压力控制模式，吸入氧浓度（FiO2：）35％～40％，压力控制在10～28cmH2O，加用呼气末正压（PEEP）：8～12cmH20，设置呼吸频率8～12次／min，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数和ECMO氧流量。注意保持呼吸道通畅，及时有效吸痰，吸痰时应严格无菌操作，避免感染，同时可指导患者配合有效咳嗽，采用浅部吸痰法，注意叩背的手法和力度，以尽量减轻刺激造成的痛苦。加强气道湿化，定期膨肺，防止肺萎缩，同时注意纠正酸碱度失衡，保持水电解质稳定，维持机体内环境恒定。
2．3ECMO监测
2．3．1流量监测
ECM0建立初期调整流量至心排血量的80％左右，一般2.5-3.5L/min，以期尽快改善机体灌注，纠正组织缺血缺氧状况。在ECMO辅助中期阶段，维持血流动力学和内环境稳定的情况下逐渐减少辅助流量，维持心率在60-80次/分，动脉压波动在50-70mmHg，中心静脉压5—10mmHg。同时加强乳酸监测，防止灌注不足致病情反复。当辅助期间血流动力学平稳，内环境稳定，超声提示：心脏功能基本恢复，并且有一定储备功能，呼吸机参数达到指标，血气分析满意，可考虑撤离ECMO时，减ECMO流量，每次减少辅助流量的20%左右，每减一次流量需观察2-3h，当流量降至1.5L/min，仍能够维持血流动力血稳定，血气指标满意，可试停机。治疗过程中若出现平均动脉压偏低，中心静脉压偏低，代谢性酸中毒则提示灌注不足表现。当出现流量下降，泵后压力升高时。需检查是否存在管道扭曲、打折、受压。因此需定时检查管道各接口是否同定牢同，为保持管道功能位，避免托、拉、拽管道，用弹力绷带在膝上及脚踝处固定，维持松紧适度。
2．3．2泵前压力监测
静脉管路的负压监测反映ECM0泵前压力．维持静脉管路压力小于一30mmHg。此压力变化反应静脉引流状况。在临床监测过程中负压监测应结合中心静脉压、静脉管路是否存在抖动、抖动幅度来综合判断静脉管路引流状况。治疗过程中出现了泵前负压增大、流量下降、静脉管路抖动的现象，考虑容量不足、管路贴壁所致，经补充血容量及调整流量后可恢复正常。
2．3．3氧合器监测
采用Medtronic膜肺为中空纤维膜肺，经过长时间的血液转流，可出现纤维蛋白黏附而使有效面积减少，因此。要注意观察膜肺颜色变化，颜色变深表示有凝血倾向，应及时更换氧合器并酌情调节肝素剂量。在进行体外膜肺氧合过程中，保持氧合器各管道接头及电源接头连接紧密，严防管道扭曲及脱落，同时应准备应急电源，确保膜肺的正常运行和安全。若出现少量的血浆渗漏，则需观察膜肺进出两端血液颜色，同时为患者采取膜肺两端血液行血气分析，如果动脉端氧分压均明显高于静脉端，则提示膜肺氧合能力无异常，否则需及时更换氧和器。
2．4并发症护理
2.4.1出血
出血是ECMO治疗过程中常出现并且严重的问题。因此，治疗过程中观察有无出血倾向，注意穿刺部位有无渗血、引流液及大小便中是否有血性液体、全身皮肤及黏膜是否出现淤点淤斑、两侧瞳孔大小等；为防止出血，减少不必要的穿刺，延长注射部位的按压时间，通过有创动脉穿刺留置管口留取血标本；常规监测活化凝血时间（ACT）、PT和APTT，每隔4～6h测定1次，要求ACT控制在180～220s，根据所测值调节肝素用量；ECMO期间血小板消耗较为严重，一般血小板应维持大于5×109／L。
2.4.2感染
ECMO期间感染发生率较高，主要与污染、创伤不易愈合、免疫力低下和护理操作未遵守无菌原则有关。在ECM0期间，各项操作应严格遵守无菌操作原则，操作尽量集中进行，减少侵入性操作，观察伤口有无红肿热痛等症状，及时更换伤口敷料，避免局部感染；密切观察体温和血象情况，必要时使用抗生素；保持病室空气清新，医护人员进入病室戴口罩、穿隔离衣。每班进行紫外线照射消毒30分钟，照射时注意将病人全身盖住（由其是头部），防止皮肤照射损伤。
2.4.3下肢缺血
下肢缺血是ECMO的常见并发症，与插管有关，此外与心输出量、血管、导管直径、内膜损伤、抗凝不足、血栓形成栓子脱落有关[3]。应选择合适的股动脉插管，用单腔中心静脉插管建立侧路循环。术后密切观察插管侧肢体的颜色、温度及足背动脉搏动情况，每班测腿围，并与健侧肢体相比较；注意肢体保温，肢体被动按摩每4小时一次。如肢体皮肤发凉、发绀时，需要在护理中每小时评估并记录患者的感觉反应、肢体皮温色泽、脉搏强弱等，及时发现并告知医生处理机体栓塞。
2.5基础护理
患者取半卧位，床头可抬高30°，注意保持各肢体功能体位。胃肠营养不要太早，早期可能有胃肠水肿，3天后再进行，要关注胃肠功能，静脉营养应禁用脂肪乳剂类药物，同时加强口腔护理。经常与家属沟通，诚实地向患者家属通报病情，促进患者家属参与护理进程和治疗决策过程。患者清醒后易产生恐惧，焦虑心理，应加强心理疏导，通过建立良好的护患关系，了解患者的需求，让患者与家属交流，感受到来自亲人的关爱，从而增加安全感，对医务人员产生信任并配合治疗。
3.小结
心脏介入性手术作为目前心血管疾病的一种重要诊疗手段在临床已广泛开展。同时它也是一种有创治疗的措施，对术中严重的并发症需要快速做出判断和处理，如果处理不当会威胁到患者的生命安全。而ECMO可以部分甚至完全代替心脏功能，维持循环，使血流动力学平稳，从而为PCI提供了必备的前提条件，同时ECMO可增加组织和器官氧供，使缺血的顿抑心肌和冬眠心肌回复收缩能力，达到该善心功能的目。在介入治疗中使用ECMO一方面可以能在减轻心脏前后负荷，减少正性肌力药物的使用．满足机体组织细胞的氧供，避免心肌细胞的凋亡，为心脏功能的回复赢得时间，另一方面为手术意外的抢救提供更多的时间。在治疗过程采用专人护理、密切观察循环系统变化，加强呼吸道管理、管道护理，及时观察和处理出血、下肢缺血和感染等并发症，并加强基础护理、给予相应的心理疏导，患者病情恢复稳定，从而使患者最终康复。
参考文献：
[1]杜中涛，邢家林，等.体外膜肺氧合在经皮冠状动脉介入治疗围术期并发心源性休克中的临床应用[J]．中国介入心脏病杂志，2015，23（10）：564-567
[2]龙村．ECMO手册[M]．北京：人民卫生出版社，2007：256-271．
[3]TsengCCS，chamuleauSAJ，DeJongeN，etal.short-termmechancalsupportandpharmacotherapy，anewstrategyincardiogenicshock?[J]．NetherlandsHeartJournal，2014，22（4）：174-175
作者简介：涂亦文性别：女学历：本科职称：护师职务：护士工作单位：湖北武汉亚洲心脏病医院心脏监护室