涿州市医院心胸外科河北保定072750
关键词：胸部损伤；护理
一．病因
胸部损伤（Thoracictrauma）由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨及胸骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、气管及主支气管损伤、心脏损伤、膈肌损伤、创伤性窒息等，有时可合并腹部损伤。
二．分类
根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放伤和闭合伤[1]。
三．急救处理
包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。
基本生命支持的原则为：维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运。威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理：张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，有条件时安置上述穿刺针或引流管；对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。胸部损伤大多数可通过比较简单的处理得到缓解，甚至挽救生命。需要剖胸手术者仅占10%-15%。因而对胸部创伤应严格掌握手术适应症及把握手术时机，如有明确手术指征，应及时开胸。
四．伴随症状
肋骨骨折
肋骨骨折的治疗原则为止痛、保持呼吸道通畅、预防肺部感染。单处肋骨骨折不需要整复及固定，治疗主要是止痛，可口服止痛药。多根多处肋骨骨折，胸廓浮动，选用下述适宜方法处理，以消除反常呼吸运动。（1）加压包扎法（2）牵引固定法（3）手术固定法，开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创，固定骨折断端。如胸膜已穿破，需放置闭式胸腔引流。手术后应用抗生素预防感染。
气胸方法为：根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间，引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口[2]。
血胸治疗非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗。进行性血胸应及时行开胸探查手术。凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓；若无明显效果或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。
胸骨骨折
单纯胸骨骨折的治疗主要为卧床休息、局部固定、镇痛和防治并发症。断端移位的胸骨骨折应在全身情况稳定的基础上，尽早复位治疗。一般可在局部麻醉下，采用胸椎过伸、挺胸、双臂上举的体位，借助手法将重叠在上方的骨折端向下加压复位。手法复位勿用暴力，以免产生合并伤。骨折断端重叠明显、估计手法复位困难，或存在胸骨浮动的病人，需在全麻下手术切开复位，在骨折断端附近钻孔，用不锈钢丝予以固定。采用手术固定者可早期下床活动，经手法复位者，需卧床休息2～3周。
肺损伤
及时处理合并伤；保持呼吸道通畅；氧气吸入；限制晶体液过量输入；给予肾上腺皮质激素；低氧血症使用机械通气支持。
气管与主支气管损伤
治疗应紧急行气管插管，阻止血液与分泌物流入远端气管，保持呼吸道通畅。气管横断或喉气管分离时远端气管可能回缩入胸腔，需紧急作颈部低位横切口，切开气管旁筋膜，手指探查后用组织钳夹住远断端，插入气管导管。气管插管困难时可插入纤维支气管镜，再引入气管插管。修补吻合时如有气管壁严重挫伤，可切除2～4个气管环，再作吻合手术。
心脏损伤
一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，而其它脏器合并伤已稳定者，应尽早进行膈肌修补术。仔细探查胸腹腔内脏器，并予以相应处理。
创伤性窒息
一般病人，需在严密观察下进行对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极治疗。
参考文献：
[1]陈孝平等.外科学.[M].8年制版.人民卫生出版社，2005，445-454.
[2]张志庸等.协和胸外科学.[M].第2版.科学出版社，2004，207-257.
[3]吴孟超等.黄家驷外科学.[M].第7版.人民卫生出版社，2008，2018-20