（贵州省安顺市人民医院妇科贵州安顺561000）
【摘要】目的：探讨腹腔镜下剖宫产子宫切口瘢痕憩室修补术的有效性和可行性。方法：2016年9月—2018年2月收治的PCSD患者共26例，均经B超联合宫腔镜检查确诊，均采用腹腔镜下子宫切口瘢痕憩室切除缝合术治疗。结果：26例患者均顺利完成手术，无手术相关并发症发生，3例失访，术后月经缩短天数平均5.8±2.8D，其中18例术后月经正常，5例经期较前明显缩短；4例术后不足1年自然妊娠，2例自然流产，2例足月剖宫产分娩；术后3月复查阴道彩超，结果20例患者憩室消失，3例憩室较前缩小。结论：腹腔镜下剖宫产子宫切口瘢痕憩室修补术疗效确切，微创可行，值得在临床上推广。
【关键词】剖宫产；子宫切口瘢痕憩室；腹腔镜；憩室修补术
【中图分类号】R711.71【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0202-03
剖宫产是治疗高危妊娠和难产一种重要的手段，我国剖宫产率逐年上升，研究报道剖宫产率约为40%～70%[1]。随着剖宫产率的增加，子宫切口瘢痕憩室（previouscesareanscardefect，PCSD）发生率相应增加。PCSD是指由于切口愈合缺陷而出现向浆膜层突出的凹陷，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血、性交后出血甚至不孕、痛经等症状[2]。目前的治疗方法多种多样，疗效都不确切，随着腹腔镜技术的提高，我院采用腹腔镜下PCSD修补术治疗，并取得满意的疗效。
1.材料与方法
1.1一般资料
回顾性分析贵州省安顺市人民医院妇科2016年9月—2018年2月收治的26例PCSD患者，平均年龄（28.32±3.26）岁；其中1次剖宫产史者10例，2次剖宫产史者16例，剖宫产均为子宫下段横向切口；病程最短为8个月，最长为48个月。所有患者在剖宫产前经期一般为4～7d，剖宫产后开始出现经期延长9～20d，临床表现为月经周期较规律，经量正常，经血淋漓不净。所有患者既往均有药物治疗史，临床症状无显著改善；其中有15例曾短效避孕药保守治疗3～6月，月经期得到改善，停药后症状再次出现。
1.2方法
1.2.1诊断标准
（1）阴道超声检查：子宫下段前壁切口部位楔形或囊状液性暗区与宫腔相通，暗区内及周边未见血流信号，瘢痕处肌层厚度<2mm；（2）宫腔镜检查：宫颈内口上方剖宫产瘢痕部位异常扩大，并形成“活瓣”，凸向子宫浆膜层，腔内可见陈旧性积血，局部内膜生长不良，可见血管增生或出血点，子宫内膜活检为分泌期子宫内膜。必要时可行MRI检查确诊。26例患者均行阴道超声及宫腔镜检查确诊，并排除其他引起异常子宫出血的疾病如：功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、子宫内膜癌、宫颈癌等。
1.2.2手术治疗
（1）术前准备：月经干净后手术，术前完善血尿常规、凝血功能、肝肾功能、胸片及心电图检査，排除手术禁忌证，阴道准备。
（2）手术方法：采用静脉复合全身麻醉，取膀胱截石位，留置导尿管，经脐部上缘纵行切口10mm，气腹针进入腹腔后快速充气形成气腹，腹腔压力12～14mmhg，置入10mmTrocar及10mm柱状透镜装置。首先经宫颈置入宫腔镜，行透光试验，于子宫前壁最薄弱处找到子宫切口憩室并定位；经阴道置入简易举宫器，于左侧下腹部各置入第2(5mm)、第3(5mm)Trocar、右侧麦氏点置入第4(5mm)Trocar，进行腹腔镜操作。
（3）手术步骤：①操纵举宫器，将子宫体举向病人右侧并下压，暴露从左侧宫旁，超声刀切开阔韧带前叶，打开膀胱腹膜返折，下推膀胱至宫颈内口下2cm；②切开子宫切口全层，彻底清除瘢痕及憩室；③2/0可吸收线间断缝合子宫内膜及部分肌层，再间断缝合子宫浆肌层，共两层缝合；④经阴道再次宫腔镜检查，确认憩室修复，宫腔平整。手术结束。
1.2.3术后处理术后留置尿管导尿48小时，预防感染。术后即可给予短效避孕药3～6周期，或者肌注GNRH-a3针；若术后无异常情况，于3～4天后出院。
1.2.4随诊术后1、3和6个月及1年随访，内容包括：术后阴道出血情况，出血量、性质、持续时间，有无痛经、术后异常阴道流血症状恢复时间及程度，术后3月行阴道彩超检查了解憩室情况。
1.3统计方法
数据采用SPSS19.0软件包处理,计量数据以x-±s表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
26例患者均顺利完成手术，无手术相关并发症如感染、膀胱损伤、膀胱阴道瘘等发生，手术时间为30～60min，平均40±8.5min。术中出血量20～100ml，平均56±16.7ml。术后随访12个月，为术后1、3、6、12月，3例失访，术后月经缩短天数平均5.8±2.8D，其中18例术后月经正常，5例经期较前明显缩短；4例术后不足1年自然妊娠，2例自然流产，2例足月剖宫产分娩；术后3月复查阴道彩超，结果20例患者憩室消失,3例憩室较前缩小，有效率为88.46%。使用GNRH-A的患者在停药3～4个月恢复月经，持续时间明显短于术前。
3.讨论
PCSD的临床表现为剖宫产前月经正常，术后月经周期正常，但经期延长、经间期阴道流血、性交后流血，并且这些症状不能由功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、宫颈炎症等常见的出血原因解释[3]。发病原因多为机体抵抗力差、手术方法、缝合方式、力学代谢因素、产科因素、积血、异物以及切口感染等均可导致子宫切口瘢痕出现大小不等的缺陷。诊断大多通过病史、临床症状、体征以及影像学检查等综合判断。较常用的检查方式包括宫腔镜检查、经阴道超声检查、子宫输卵管造影、磁共振以及盐水灌注宫腔声学造影等。PCSD可分为轻型和重型：（1）轻型，子宫下段峡部瘢痕处见一圆形或椭圆形小囊性区，与宫腔相同，在历次检查时时隐时现；（2）重型，憩室宽大，平均深度≥7.0mm，且历次检查均不消失[4]。
PCSD的治疗方法分为保守治疗和手术治疗,轻型患者可以考虑先保守治疗[5]。本研究中15例患者均术前用口服短效避孕药3～6个周期，服药期间阴道流血时间较前缩短，但停药后症状再次出现，所有患者后续全部接受手术治疗。因此，目前认为对于无生育要求的患者手术治疗是最佳方法。宫腔镜手术[6]是将憩室边缘组织及活瓣切除，将憩室内膜以及扩张的血管电凝处理，但该方法易致子宫穿孔，憩室易复发，因此彻底治疗憩室应该切除后重新缝合；经阴道手术方法适用于厚度＜2mm的憩室[7]，能够一次性将子宫切口瘢痕憩室病灶彻底清除，具有创伤小、技术简单、设备要求较低、手术费用低等优势，但遇到盆腔粘连严重的患者，可能会损伤膀胱；腹腔镜治疗PCSD的报道相对少见，有研究认为腹腔镜手术治疗PCSD效果较显著[8]，手术视野暴露充分，直视下分离粘连，减少副损伤发生，切除瘢痕组织彻底，但腹腔镜对术者的手术技能要求较高。本研究中全部患者均经腹腔镜完成憩室修补术，且无并发症发生，手术时间较阴式手术延长，出血较阴式手术无明显差异，手术成功率明显提高。
本研究中腹腔镜手术成功率为100%，分析成功率高的原因，总结手术中几个技术要点。（1）充分下推膀胱：PCSD大多经历1～2次剖宫产，存在程度不等的盆腔粘连，膀胱粘连上提,解剖位置改变。分离膀胱注意从侧方进入膀胱阴道间隙，在子宫瘢痕处下方分离，可减少出血，且解剖层次清楚，减少膀胱损伤。（2）清除切口瘢痕：瘢痕组织清除是否彻底是手术成功的关键，术中用单极切开憩室最薄弱处，有暗红色的血液及粘液流出，在充分下推膀胱的基础上沿四周用剪刀或者单极电钩切除质地坚硬的瘢痕组织，直至子宫切缘质地变柔软。（3）缝合子宫切缘：缝合是否到位是影响子宫切口愈合的关键，掌握两个原则，一是缝合子宫粘膜面一定对合整齐间断缝合，第一针超出切缘5mm；其次是子宫切缘一般上厚下薄，第二层缝合可将上缘多出的部分盖在下缘间断缝合。整个操作要轻柔，术后常规抗炎治疗，术后第二天即可用短效避孕药或者GNRH-a，促进子宫切口修复及抑制子宫内膜增生。本研究中有4例患者意外妊娠，2例经足月剖宫产，均得益于子宫切口良好的愈合。
综上，腹腔镜治疗PCSD具有疗效好、损伤小、术中术后并发症少、术后患者恢复快等优点，是一种微创的可行有效的治疗方法，值得临床推广。
【参考文献】
[1]SouzaJP，GülmezogluA，LumbiganonP，etalCaesareansectionwithoutmedicalindicationsisassociatedwithanincreasedriskofadverseshort-termmaternaloutcomes:the2004-2008WHOGlobalSurveyonMaternalandPerinatalHealth.BMCMed，2010，8(10):71-81.
[2]DaltveitAK.TollanesMS.Cesareandeliveryandsubsequentpregnancies[J].Obstetricsandgynecology,2008，111(6)：1327-1334.
[3]WangCB,ChiuWW,LeeCY,etal.Cesareanscardefect:correlationbetweenCesareansectionnumber,defectsize,clinicalsymptomsanduterineposition[J].UltrasoundObstet
Gynecol,2009,34:85-89.
[4]吴钟瑜，李慧东，张蕾，等.剖宫产术后子宫切口瘢痕处憩室的阴道超声诊断.中华妇产科杂志，2008，43(6):452－453.
[5]ChangY，TsaiEM，LongCY，etal.Resectoscopictreatmentcombinedwithsonohysterographicevaluationofwomenwithpostmenstrualbleedingasaresultofpreviouscesareandeliveryscardefects.AmJObstetGynecol，2009，200(4):370.e1-e4.
[6]WangCJ，HuangHJ，ChaoA，etal.Challengesinthetransvaginalmanagementofabnormaluterinebleedingsecondarytocesareansectionscardefect.EurJObstetGynecolReprodBiol，2011，154(2):218-222.
[7]LuoL，NiuG，WangQ，etal.Vaginalrepairofcesareansectionscarperticula.JMinimInvasiveGynecol，2012，19(4):454-458.
[8]LiC，GuoY，LiuY，etal.Hysteroscopicandlaparoscopicmanagementofuterinedefectsonpreviouscesareandeliveryscars.JPerinatMed，2014，42(3):363-370.