宿学家1张慧颖2张志勇1范波1朱斌1
（1解放军第88医院心胸外科271001）
（2泰安军分区第一干休所卫生所山东泰安271000）
【摘要】目的总结应用常规手术器械在胸腔镜辅助加小切口手术治疗胸部疾病的临床经验。方法自2007年5月至2012年6月应用常规手术器械在电视胸腔镜辅助下完成胸部手术67例。其中包括自发性气胸肺大泡缝合结扎；包裹性积液粘连分离、肺表面纤维板切割剥脱；纵隔肿瘤切除；食管平滑肌瘤剥离；食管裂孔疝修补；肺周围性良性结节病灶切除；早期肺癌肺叶切除。所有手术操作均在胸腔镜和小切口辅助下应用常规手术器械和自制推结器完成。结果全组无手术死亡，手术时间（112±78）min，术后引流（110±48）ml，术后切口疼痛明显减轻，全组均于术后第一天下床活动，全组患者住院时间为5-17d。并发症包括：自发性气胸肺漏、肺部感染、部分肺不张、胸腔积液，均经治疗后痊愈。中转开胸4例，原因为出血、自发性气胸肺大泡反复缝合结扎仍广泛肺漏、肺癌患者淋巴结转移侵蚀肺动脉血管难以剥离。52例患者随访7月～6年，随访率78%，无远期死亡，无切口明显疼痛，无气胸及肿瘤复发，无胸腔积液及肺不张。全部患者恢复体力及日常生活。结论胸腔镜辅助下采用常规手术器械进行胸部疾病的手术治疗，与常规开胸手术相比具有疼痛轻、恢复快、出血少等优点，还可以大大减少医疗设备的投入，减少患者的治疗费用，缩短胸部手术的微创化过程，扩大胸部微创手术的适应症，尤其适应于经济不发达地区及基层医院。
【关键词】胸腔镜常规手术器械胸部疾病
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0012-02
手术微创化已成为目前外科领域的主要发展趋势，随着技术和器械的不断改进，电视辅助下腔镜技术取得了广泛的进步。电视辅助胸腔镜(videoassistedthoracoscopicsurgery，VATS)近年来发展迅速，已广泛应用于胸外科多种疾病的诊断和治疗。但由于腔镜手术器械及其耗材价格昂贵，一方面大大增加了医院及科室的投入，另一方面大大增加了患者的经济负担，在经济不发达地区和腔镜技术起步阶段都受到一定的制约。自2007年5月至2012年6月我科应用常规手术器械在胸腔镜辅助下加小切口完成胸部外科手术67例取得了较好的临床效果，现总结如下。
一、资料和方法
1、一般资料：全组共67例，男42例，女25例，年龄17～74岁。疾病分部：自发性气胸20例，包裹性胸腔积液4例，纵隔肿瘤12例，食管平滑肌瘤3例，食管裂孔疝2例，肺周围性良性结节8例，早期肺癌19例。
2、手术方法：微创组均采用内双腔气管导管插管全身静脉复合麻醉，全胸腔镜辅助小切口下完成手术。
2.1手术器械选择：胸腔镜自带电钩、吸引器，自制推结器（图1），常规手术电刀、卵圆钳、长持针器、胸科手术用组织钳、胸科手术用长组织剪刀、切口保护套。
图1自制推结器
2.2手术切口选择方法:患者采用左侧或者右侧卧位,腋中线第7或者第8肋间1.5cm大小切口做进境口,腋前线第4或第5肋间做5-7cm大小切口作为主操作口(使用大号切口保护套保护切口,不使用牵开器牵开肋骨),腋后线第5或6肋间做2cm大小辅助操作口。
2.3手术操作：自发性气胸患者行肺大泡和肺表面破口缝合结扎及壁层胸膜磨擦术；包裹性积液患者均行分离粘连、吸取积液、肺表面纤维板切割剥脱术；纵隔肿瘤患者行胸腺瘤及纵隔胸膜切除3例，畸胎瘤切除3例，后纵隔神经纤维瘤及神经鞘瘤切除4例，联合后路椎管内切除后纵隔椎管内哑铃型神经鞘瘤2例；食管平滑肌瘤均行切开肌层食管粘膜外剥离肿瘤（其中包括术后病理证实恶性食管神经鞘瘤1例[1]）；食管裂孔疝患者均为老年患者，行还纳疝内容物，间断缝合固定胃底贲门于膈肌边缘；肺周围性良性结节行肺间质瘤剥离术5例，结核灶楔形切除3例（术中均经快速病理证实）；早期肺癌患者均行肺叶切除及相关淋巴结清扫，常规结扎缝合肺动静脉血管，间断缝合气管残端。所有缝合结扎过程均使用一般慕丝线和缝合针，在自制推结器辅助下完成。所有手术切口均采用可吸收薇乔线缝合。
二、结果
全组无手术死亡，术后手术切口疼痛明显减轻，术后第1天所有患者均下床活动。手术时间（112±78）min，术后引流（110±48）ml，引流管置留时间24-72h。并发症包括：自发性气胸肺漏2例，经再次置管引流后治愈；肺部感染4例，经抗炎治疗后痊愈；1例肺间质瘤剥离后局部肺不张伴血肿形成，经抗炎治疗、吹气球等功能锻炼后好转；联合椎管后路背部手术伤口哆开1例；胸腔积液伴肺不张2例经再次置管引流呼吸道加强护理后治愈。中转开胸4例：1例原因为神经源性肿瘤表面广泛出血；1例为自发性气胸肺大泡广泛形成反复缝合结扎仍广泛肺漏开胸行肺叶切除；2例为肺癌患者淋巴结转移侵蚀肺动脉血管难以剥离。全组患者住院时间为5-17d（17天为背部切口哆开患者经换药及再次手术愈合）。52例患者随访7月～6年，随访率78%，无远期死亡，无切口明显疼痛，无气胸及肿瘤复发，无胸腔积液及肺不张。全部患者恢复体力劳动及日常生活。
三、讨论
胸腔镜手术自20世纪90年代开展以来，随着内镜器械的改进和临床医生操作技术的熟练，其手术适应症不断扩大[2]。由于与传统的手术比较它具有损伤小，出血少，恢复快，疼痛轻，并发症少，住院时间短，切口符合美容要求等优点，尤其对高龄，心肺功能差，对开胸手术耐受差的患者尤为适应。目前全胸腔镜手术的适应证主要有:部分纵隔肿瘤、早期食管癌、肺良性结节、早期肺癌、自发性气胸肺大泡、脓胸、胸膜活检、胸部创伤等疾病。但我们认为胸腔镜手术并不能完全取代传统手术方法，在掌握手术适应证方面应注意一下几个方面：(1)术前严格肺功能检测，充分评估患者是否能够耐受单肺通气。但对患者能否耐受单肺通气并没有明确的肺功能标准。一般认为肺功能良好患者大多能耐受单肺通气。对于肺功能较差患者，有学者建议还可通过肺灌注显像定量测定分侧肺功能。健侧肺功能FEV1>800ml作为患者能够承受单肺通气和胸腔镜手术的指标[3]。本组患者中有2例纵隔肿瘤患者，因为术中外周血氧饱和度难以维持，改为双肺通气开胸完成手术。(2)术前完善的CT和(或)PET-CT检查严格评估恶性肿瘤及其转移淋巴结的侵袭性生长状况。在全腔镜下操作时,对于明显肿瘤或淋巴结侵袭周围器官患者大多数改为传统的开胸手术。我们采用常规手术器械小切口胸腔镜辅助时，则大多数此类患者可在直视加腔镜辅助下完成淋巴结的剥离和肿瘤的切除，而无需改为传统开胸手术。本组患者中2例肺癌患者转为开胸手术原因是在处理肺动脉时发生血管损伤出血。(3)对于后纵隔神经源性肿瘤必须行MRI检查判断是否与椎管内神经根和脊髓有联系。对于明显椎间孔扩大而椎管内并没有明显肿瘤存在患者，应开胸手术并请脊柱外科医师协助处理神经根部情况。对于后纵隔椎管内哑铃型肿瘤应首先请脊柱外科医师先行椎管后路开窗切除椎管内部分肿瘤并松解椎间孔内神经根哑铃柄，再改变体位在胸腔镜下完成胸腔内肿瘤的切除，避免在判断不明的时候损伤神经根或脊髓。本组患者中2例在胸腔镜联合椎管后路开窗切除后纵隔椎管内哑铃型神经鞘瘤，取得良好的效果。
尽管胸腔镜辅助下胸部手术存在广为患者及医师接受的优点，但由于其手术器械及耗材的昂贵，在基层医疗机构和经济不发达地区开展胸腔镜技术存在较大的限制。同时在完全胸腔镜下操作对手术适应症也存在一定的限制，对于瘤体较大的肿瘤往往难以完成。我们在胸腔镜开展初期选择应用常规手术器械完成胸部疾病患者的手术治疗存在以下几个方面的优点：①由于不使用切割缝合器、超声刀、hamlock夹等腔镜用耗材，大大降低了医院的经济投入和患者的医疗费用；②由于对常规手术器械已经熟练掌握，能够尽快适应腔镜下环境及操作，可以作为完全腔镜下手术的学习过度，达到医院尽快完成微创手术操作的目的。③在使用常规手术器械时需要将操作口稍做延长（我们通常将此切口延长至5-7cm，制作成一辅助小切口），可以在手术操作时采用直视与电视摄像辅助相结合的方法，可以对手术适应症稍作扩大，尤其是对于瘤体较大的肿瘤患者。在清扫淋巴结时，能够做到准确无误，避免损伤血管及神经，对于初学胸腔镜手术医师有极大的帮助。同时由于常规手术器械开口的限制，以下缺点需注意：1、将操作口稍扩大做成小切口，便于器械的闭合与张开；2、增加了切口出血的可能性，所以在手术结束时，必须对操作口严格止血3、常规器械对肋骨及肋间神经损伤加大，术后患者疼痛性增加，最好在切口上覆盖一保护套，尽可能减少对肋骨、肋间肌肉及肋间神经的刺激。
在胸腔镜辅助下采用常规手术器械进行胸部疾病的手术治疗，可以大大减少医疗设备的投入，减少患者的治疗费用，缩短胸部手术的微创化过程，扩大胸部微创手术的适应症，尤其适应于经济不发达地区及基层医院。
参考文献
[1]宿学家，张志勇，姜晓玲等.食管恶性神经鞘瘤一例，中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(4):461.
[2]李剑锋，李运,王俊，等．全胸腔镜下肺叶切除技术要点分析.中国微创外科杂志,2009，(1):30-32．
[3]陈鸿义,王俊主编.现代胸腔镜外科学.北京:人民卫生出版社,1997:62～65.