张冲1罗建2王浩中3钱俊辉2常德贵2罗才贵2【中图分类号】R465【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)07-0000-00国家科技部科技支撑计划：“中医（藏）药治疗大骨节病的研究”，课题编号为2007BA125B05。
【摘要】目的：通过对大骨节病中医药治疗手段及临床机理的循证分析，为临床治疗方案的形成提供参考依据。方法：在中国医院数字图书馆检索中国知网CNKI期刊全文数据库文献，以大骨节病、中医药/针灸/推拿为检索词，时间在1994-01/2010-08期间的相关文章。按照Cochrane标准，对纳入研究进行循证分析。结果：50篇符合纳入标准的研究。大骨节病中医药治疗手段有中药内服、外敷、针灸、推拿、熏洗等方法，其中中医药治疗的有26篇，针灸治疗的有24篇，推拿治疗的有2篇。结论：大骨节病中医药综合治疗有效，且配合针灸、推拿可以改善患者的疼痛及功能障碍，有利于提高生活质量。
【关键词】大骨节病;中医药;针灸;推拿;治疗思路
Kashin-Beckdiseaseinthemedicaltreatmentoftheideaofcomprehensiveanalysisof
ZhangChongLuoJianWangHaozongQiaoJunhuiChangDeguiLuoCaigui
【Abstract】Objective:Kashin-Beckdiseaseinmedicaltreatmentandclinicalevidence-basedanalysisofthemechanismfortheformationofclinicaltreatmentprogramsprovideareference.Methods:InChinaHospitalDigitalLibraryTextCNKIChineseJournalFull-textsearchdatabaseliteraturetoKashin-Beckdisease,traditionalChinesemedicine/acupuncture/massageforthesearchterm,thetimeduringtherelevantarticlesin1994-01/2010-08.AccordingtoCochranestandards,evidence-basedanalysisincludedstudies.Results:50studiesmettheinclusioncriteria.Kashin-BeckdiseaseinChinesemedicinetreatmentwithoral,topical,acupuncture,massage,fumigationandothermethods,ofwhichthereare26medicaltreatment,thereare24acupuncture,massagetherapyhastwo.Conclusion:Kashin-Beckdiseaseinthecomprehensivetreatmentandeffectivemedicine,andacupuncture,massagecanimprovethepatient'spainanddysfunction,willhelpimprovethequalityoflife.
【Keywords】Kashin-Beckdisease,Chinesemedicine,acupuncture,massage,therapyideas
【中图分类号】R328【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)07-0360-01
大骨节病是一种与特定地理环境有关的地方性变形性骨关节病，国内又叫矮人病、算盘珠病、柳拐子病等，国际医学界称本病为Kaschin-Beckdisease或osteoarthrosisdeformarisendemica。大骨节病主要分布在东北至西藏、四川阿坝州的一个狭长高寒地带，平原少见。多发于儿童和青少年，常多发性、对称性侵犯关节软骨，导致关节疼痛，日久增粗变形，肌肉萎缩，出现运动障碍，严重影响工作与生活质量。中医药通过辨证论治、整体观念、三因治宜等特点，采用内服、外敷、针灸、推拿等治疗，对病因和发病机制不明、病情复杂、病程漫长、地域特点明显的大骨节病的防治具有其独特的优势[1]。
1大骨节病中医药治疗手段
中医药在华夏五千年的发展过程中，逐渐形成了中药内服、外敷、熏洗以及针灸、推拿、拔罐等药物与非药物疗法，综合运用到大骨节病的治疗中，在减轻疼痛程度、改善关节功能方面等取得了较好的效果，现分别介绍如下。
1.1药物疗法：中药内服、外敷、熏洗等:由于大骨节病的病因目前尚未定论,所以缺乏针对病因的一级预防治疗措施。但根据大骨节病的临床表现，并在实地调研的基础上，结合统计分析结果，有人提出大骨节病的中医辨证的主要证型为：气滞血瘀、寒湿阻络、痰瘀互结[1]。并得到了中医基础、中医诊断、中医骨伤以及相关学科的专家、教授的认可。因而中药在治疗上主要可以使用汤剂、散剂、膏剂、洗剂等内服、外敷、熏洗等手段进行干预。
有研究[2]：采用身通逐瘀汤加减：黄芪、白术、薏苡仁、熟地、枸杞子、补骨脂、当归、川芎、桃仁、红花、五灵脂、没药、牛膝、地龙、羌活、秦艽、桂枝、伸筋草、木瓜、络石藤，先水煎服1月，在粉剂服2月，总有效率达92.1%；另黄凤霞等[3]以祛湿通经补肾为大法,方以麻黄、鸡血藤、穿山龙、牛骨、狗肾、桑椹子为主药,偏湿加薏米,苍术，偏寒加炙草乌、黄芪，肾虚加狗脊、川断。配合使用维生素、胡萝卜、芝麻，在治疗大骨节病中收到了事半功倍效果，总有效率为88%。闫学国等[4]根据骨关节在中医属肾，肾主骨、久病及肾的病机，通经络调气血，以丹参、当归、川芎等活血药物为主药，同时配合诸藤类及虫类药物等通络，自拟骨关节1号:黄芪30g、防风30g、苍术30g、白术30g、灵仙15g、穿山龙30g、羌活20g、独活20g、牡蛎20g、当归20g、川芎10g、麻黄5g、桂枝20g、甲珠5g、乳没各5g、炙马前子0.9g(单包为沫冲服)水煎服,结合中药糊剂外敷,用灵仙、山龙、白芥子、苍术、白术各等分为沫，生姜汁调敷，以出现火罐样为度，内服外敷，使肾气盛，充于骨，标本同治，临床运用取得了较好的治疗效果。熏洗作为中医的又一大特色治疗，在临床中使用广泛，李世忠等[5]以祛风散寒、活血止痛、强壮筋骨立法，自拟中药熏洗方：伸筋草、透骨草、五加皮、威灵仙、木瓜、牛膝、防风、木香、当归、细辛、没药、乳香、元胡、秦艽、羌活、桂枝、三棱、川芎、草乌、甘草配合口服养血饮口服液（处方组成：当归、黄芪、鹿角胶、阿胶、大枣），有效率100%。
1.2非药物疗法：针灸、推拿、拔罐等:针灸、推拿、拔罐等作为中医学的非药物疗法，从古到今，尤其在缺医少药的年代，发挥着药物不可替代的巨大作用。
针灸作为中医学的一门非常重要的学科，近年在国内外的应用越来越广泛，尤其美国的一些州已经承认中医的合法地位，特别是近期美国军队在战争中运用针灸治疗轻伤引起疼痛的战士，使其重返战场，在针灸治疗的新领域取得了非常大的成功。在治疗疑难疾病方面，哈尔滨市针灸学研究所[6]早在1959年的针灸带徒班上，通过理论学习，掌握了一定的针灸技术后，就有按卫生局的指示,毕业前夕下乡以针灸治疗大骨节病等地方病的记载。
推拿作为无创非药物疗法，现在运用越来越广泛。通过滚揉拿等手法，使病变关节周围的肌腱韧带放松，运用点按等镇痛手法，同时配合扳摇等关节活动类手法，使关节做被动运动，逐步减轻关节的疼痛，增大关节的活动范围，以期恢复关节的生理功能；
拔罐古称角法，因其取材方便、操作简单、取效快捷而被广大群众所喜爱。拔火罐能行气活血、祛风散寒、消肿止痛，从而达到扶正祛邪、治愈疾病的目的。比如：风寒湿三气杂至，和而为痹，筋骨疼痛，按中医的解释多属风寒湿入侵，采用拔罐可以祛风除湿、散寒止痛，达到扶正祛邪、治愈疾病、恢复机能的目的。所以，许多疾病都可以采用拔罐疗法来进行治疗。
2大骨节病中医药综合治疗方案的形成
大骨节病临床最主要的表现是关节疼痛及功能障碍，因而治疗上也主要以消除或减轻症状，对主证进行干预。以前西医对大骨节病的治疗，除了因为认识到发病地区缺乏硒元素，从而补充微量元素硒外，对疼痛也主要是对症治疗，远期疗效尚不令人满意，且长期服用止痛药副作用明显。五千年的中华传统医药发展中，形成了以针灸为代表的非药物疗法，以中药为代表的药物疗法，丰富的治疗方法与途径，保证了中华民族的延续。中医药在佷早时候就有大骨节病的记载，《证治准绳》记载的“上下腿细，唯膝为大，形如鹤膝”的症状与大骨节膝关节病变后期膝部肿大，股四头肌萎缩的特点颇为相似。而目前中医药治疗主要有中药内服、外敷、熏洗，针灸、推拿较少使用，且散见于不同的期刊，文献数量也不多。由于大骨节病的病因未完全阐明，尚未提出系统的综合治疗方案，因而，对大骨节病的研究，除了加强病因研究外，以突出临床疗效的综合治疗方案有待进一步研究。
根据中医病因病机理论，在实地调研的基础上，结合统计结果，组织了中医基础、中医诊断、中医骨伤以及相关学科的专家、教授，结合临床实践，提出大骨节病的中医辨证的主要证型为[1]：气滞血瘀；寒湿阻络；痰瘀互结。，这为临床大骨节病中医综合治疗方案的选择提供了理论支持。
根据辨证，大骨节病早期表现为气滞血瘀，治疗上采用活血化瘀、行气止痛的药物；中期表现为寒湿阻络，治疗上采用散寒除湿、通络止痛的药物；晚期表现为痰瘀互结，治疗上采用祛痰逐瘀、消肿止痛的药物。中医在治疗大骨节病的药物选择上，应根据不同时期，选择不同的药物，以期达到更好的治疗效果。同时，疼痛基本贯穿整个时期，因而在止痛方面，可以加上针灸，后期出现功能障碍可配合推拿治疗，中药内服、外敷，针灸止痛，推拿改善功能，内外兼治，以期达到改善症状、恢复功能、提高生存质量、降低致残率的目的。
2009年，成都中医药大学附属医院罗才贵教授领衔主研的国家“十一五”科技支撑计划“大骨节病综合防治研究”项目“中医药治疗大骨节病的研究”取得了较好进展。课题组于2009年6、7月，深入壤塘县3乡7村、2所小学、1所敬老院开展了病例收集和分组治疗。收集早期大骨节病患者证候信息321例，中、晚期大骨节病患者的证候信息504例。在仔细和严谨的筛选后，进行随机分组，分别发放大骨节Ⅰ号、大骨节Ⅱ号及对照组药品，对部分患者发放外用药物，对部分患者进行针灸治疗。于9月在3乡7村开展诊治工作，集中研究中、晚期大骨节病患者病例700余例，回访268例。治疗组总有效率为90.0％，对照组中总有效率为80.0％，无1例不良反应。同时进一步完善了治疗方案。开展了大骨节病中医药综合治疗方案的研究，筛选出了治疗确切的中医治疗技术。并对中医药治疗大骨节病的有效方法进行了优化，形成了规范的临床综合治疗方案。
3中医药治疗大骨节病的机理分析
3.1辩证论治，内外施治，整体调节:由于大骨节病病人早期症状、体征多缺乏特征性，可能表现为自觉疲乏，四肢无力，肌肉酸麻、疼痛等，进一步可出现多发性、对称性关节疼痛，常先出现于活动量大的指关节和负重量大的膝、踝关节，根据临床表现辨证为脾肾阳虚、寒湿阻络，常用威灵仙、秦艽、萆薢祛风湿、通经络、止痹痛；川乌、制附片、干姜温通经络、散寒止痛；川芎行散气血、活血祛瘀，牛膝逐瘀通经，引血下行；黄芪、山药补脾健脾；肉桂补肾助阳。诸药配伍能使寒湿之邪去而正气不伤，共奏温阳通络、祛寒除湿之效。
大骨节病病情发展以后，除关节疼痛等早期表现继续加重外，最多见的是多发性、对称性指间关节增粗，关节活动障碍，骨骼肌萎缩，此期可辩证为肝肾亏虚、气滞血瘀：常用淫羊藿、肉苁蓉、枸杞子补益肝肾；木瓜、威灵仙祛风除湿，通络止痛；鸡血藤、骨碎补、延胡索舒筋、活血、止痛；山楂活血散瘀、化痰行气。共奏补益肝肾，强筋壮骨，行气活血，活络止痛之功效。
大骨节病后期，关节僵硬疼痛，痛处固定，痛如锥刺，关节肿大变形，此期辩证为痰瘀互结：常以化痰逐瘀立法，兼以扶正祛邪。药用活血祛瘀、化痰行气、补益脾肾之品，同时可配合中药外敷、熏洗，共奏活血逐瘀、化痰行气、滑利关节之效。
3.2针灸推拿镇痛机理:中医认为“不通则痛，通则不痛”。尽管痛证的病因较多,但“不通则痛”是导致痛证发生的病理基础。《灵枢·九针十二原》云：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，菀陈则除之。”由此可见，针灸具有行气活血、消除菀陈的功能。即通过针灸使气血运行通畅，从而改善致痛的病理变化，起到治痛作用[7]。近年来通过分子生物学、神经学对针灸理论的研究发现[8]：推拿、按摩、指压及针灸刺激躯体，感觉刺激通过体表皮下组织散在的感受器产生应答反应，无论远位还是近位均使机体产生反馈作用。机体60%以上的体液会随着各种生理反应、功能障碍出现组成的变化，针灸推拿也会随着气血津液的调整起到治疗全身的作用。因此针刺治痛的中医机理是疏通经络，调和气血，改善气血的运行。
3.3推拿有利于关节功能的改善:大骨节病除关节疼痛外，到了后期，关节周围肌肉、肌腱痉挛萎缩、关节囊粘连挛缩等导致不同程度关节功能障碍，利用活动关节类手法，如旋摇、推拉、提压、牵伸等，不仅可以改善髌骨的活动，增加髌骨活动范围，改善髌骨与周围组织的粘连状态，而且还能增加伸膝、屈膝角度，增加膝关节内旋、外旋活动范围，增大膝关节间隙，促进关节液的流动，分离组织粘连，并且能增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养[9]。以达到舒筋通络、理筋整复、滑利关节，恢复关节的正常功能的作用。
4问题与展望
4.1观察关节的单一性:大骨节病是以软骨坏死为主要改变的地方性变形性骨关节病，常多发性、对称性地侵犯软骨内成骨型骨骼，其发病多累及全身各个关节。目前研究主要以膝关节作为观察对象，中医药综合治疗能改善膝关节的疼痛及活动度，具有一定的代表性，但不能反应其他的关节的改善情况及患者的生活质量，在以后的研究中可扩大研究关节的范围以及深入其他指标的观察。
4.2治疗时程有待延长:大骨节病分布范围较广，各地的生活环境有所差异，生活方式各不相同，而且病程长，病情反复发作，往往在发病的数周内或更长时间出现骨质破坏，所以要客观、真实的对治疗大骨节病的药物或方法进行评价，必须是持续、不间断以及规范的治疗。以后的研究工作中应加强和当地医疗机构的合作，全面了解疾病的进展情况，以期更好地为患者服务。
4.3预防与治疗并重:针对病区居民饮水矿化度较低、自然污染较重的情况，应努力改良水质，加强对饮水源的保护，防止污染。水质不良、有机物含量高者可因地制宜修建滤水设施，集中滤过，统一供水。针对病区居民食物单调、偏食情况，应提倡农作物种植多样化和食物多样化。北方有水利条件的病区可以改旱田为水田，把以玉米或小麦为主的主食改为以大米为主。针对病区土壤、农作物缺硒而采取大面积投硒预防，可考虑农作物喷硒。大规模补硒可在食盐中加硒，这和碘盐预防碘缺乏疾病一样，也是一种简便易行的方法。
总之，大骨节病的治疗与预防是一个长期的过程，需要国家治政策支持以及医务、预防工作者的不懈努力。参考文献
[1]范宏元，杨爱国，张红参，等.大骨节病中医辨证分型的探讨.中国医药导报.2009；6（36）：98-99
[2]朝洛，吴海鹏.中西医结合治疗大骨节病38例.中国中西医结合杂志1997；17（7）：440
[3]黄凤霞，张绍令，王庆国.中西医结合治疗大骨节病.中国地方病防治杂志.1997；12（3）：145
[4]闫学国，李锐，闫木女，等.大骨节病及骨性关节炎的中医治疗.中国地方病杂志.1998；13（3）：189
[5]李世忠，关爱君，崔景山，等.熏洗配合养血饮口服液治疗大骨节病继发关节炎.中国地方病防治杂志.2003；18（3）：133
[6]哈尔滨市针灸学研究所针灸医疗队.针灸治疗大骨节病与甲状腺肿.黑龙江医刊.1959；(7)：9
[7]武国华.浅议针灸治痛机理[J].湖北中医杂志,2006.28(7):49
[8]郭恒岳编译.远端及局部针灸疗法的临床应用及其机理[J].国外医学中医中药分册,2004,26(2):91
[9]燕铁斌.现代康复治疗学[M].广州:广东科技出版社,2004:127
作者单位：610072四川省人民医院1
610075成都中医药大学附属医院2
610075成都中医药大学3