基于急性缺血中风临床路径组织化卒中管理的构建与实践

论文摘要

背景脑卒中已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因,急性缺血中风(Acute Ischemic Stroke, AIS)作为卒中的主要类型,发病有逐年增多的趋势。我国现存脑血管病患者700余万人,其中约70%为缺血性脑卒中,全国每年用于治疗中风病的费用估计要在100亿元以上,加上各种间接经济损失,每年因本病支出接近200亿元人民币,给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。然而,当前对于脑卒中的治疗仍然十分不规范,以药物为主体的治疗模式是目前我国治疗急性脑卒中的基本模式,由此产生了诸如耗费大量卫生服务资源而没有得到科学治疗的一系列严峻问题。因此,提高AIS的防治水平、控制其医疗费用,成为卫生管理领域一个重要的课题。有学者提出,未来卒中的治疗不应寄托在一个具体的疗法上,而应该寄希望于一个新系统的建立。中国有着自己独特医疗发展历程,中风病作为古代四大重病顽病之一,数千年来积累了不少治疗中风的手段及方法,这为我们现代医家进行中西医结合治疗中风的研究提供了宝贵的基础。广东省中医院脑血管病中心是我国最早建立的、具备中西医结合组织化卒中医疗件的高级卒中中心之一,本研究以此为基础,探索性进行基于急性缺血中风临床路径组织化卒中管理的构建与实践。目的木研究通过文献研究及专家咨询,构建基于急性缺血中风临床路径的组织化卒中管理方案,利用历史对照,进行方案的卫生经济学和有效性评价,力求为急性缺血中风的治疗提供一个可以缩短住院天数、降低医疗费用、提高医疗质量的组织化卒中治疗模式。方法提出关键问题,利用文献研究寻找关键问题的证据支持,结合梳理名老中医学术经验,运用Delphi法进行专家咨询,初步建立急性缺血中风临床路径诊疗方案。最后,以广东省中医院高级卒中中心(广东省脑血管病中心)为研究依托,进行基于急性缺血中风临床路径的组织化卒中管理的临床运用,进行历史对照,分析两组的住院时间、住院费用、并发症发生率等,对其卫生经济学和临床疗效进行初步评估。结果1.急性缺血中风诊疗关键问题的提出与文献调研诊断方面的关键问题：西医诊断较明确,中医方面涉及是否应该采用哪一种辨证分型来诊断(是否使用阴阳类证)以及是否要根据西医亚型进行诊断,对应到路径中则是第一天患者入院如何进行证型的判断辨病及辨证。治疗方面的关键问题：①总体原则及治疗大法的确定；②西医治疗方案具体应该参照哪一个指南；③中医药治疗具体原则的制定；④中医药治疗介入时间点；⑤急性期是否使用针灸及康复；⑥并发症的管理：如肺炎、尿路感染等。古代文献调研方面,对于病名方、证候、证型分类、治则治法、针灸疗法、方药等古籍文献方面进行整理,为关键问题提供参考依据。现代文献整理方面,根据文献纳入及排除标准,专业组最终获取了63篇可为关键问题提供依据的文献,为专家咨询提供对关键问题的借鉴。名老中医学术思想整理方面,虽然具体的治疗药方或法则侧重点有所不同,但是不少名老中医认为活血化瘀、通腑、醒神开窍是治疗中风的大法则,此结论则为进行专家咨询提供关键问题的参考依据。2. Delphi法在急性缺血中风临床路径构建的应用两轮专家咨询积极系数高,专家咨询积极系数为分别为100%和91%,说明专家对本项研究的关心合作程度较高。专家总体权威系数Cr=0.84,说明专家对此次评估内容的权威程度高。本研究中两轮咨询的协调系数除外“疗程维度”卡方检验差异无统计学意义(P>0.05),其余四个维度,第1、2轮专家咨询W值分别在0.151～0.329及0.187～0.412,差异均有统计学意义(P<0.05),表明评估结果可取。在本次研究中,通过专家咨询的可靠性检验可以看出,专家对于本次研究的积极性高,对于评估的内容及问题权威程度高,对于指标的意见,除“疗程维度”外,其余四个维度评估预测结果可取。结合前期的文献调研及名老中医学术思想整理,专业组讨论后,在诊断及治疗方面达成了以下共识：明确了急性缺血中风的诊断必须要结合CT、MR等手段,对于病名方面,主要参考《中风病中医诊断及疗效评定标准》为标准,亦采纳了中经络、中脏腑的分类方法。对于证型方面,辨证的方案选择了以九大证型为基础、阴阳类证为树状简约辨证模式的辨证方案。同意使用中西医结合手段治疗急性缺血中风,包括在无禁忌症情况下患者应该接受抗血小板治疗,在基础治疗方案上,参考“2007年美国成人缺血卒中治疗指南”为主,中医治疗推荐以阴阳类证树状简约辨证模式进行指导。3.基于急性缺血中风临床路径的组织化卒中管理方案在广东省中医院高级卒中中心的应用研究2010年1月～2008年8月入住广东省中医院脑血管病中心的患者为治疗组(路径组),纳入连续病例108例；2008年1月～2008年8月入住广东省中医院高级卒中中心(脑血管病中心)的患者为对照组(非路径组),根据纳入标准,纳入连续病例133例卫生经济学指标方面,路径组平均住院天数为14.25天比非路径组少7天,中位数住院天数为14天较非路径组少6天；路径组的平均住院费用较非路径组少7584元,中位住院费用较非路径组组少3821元,两组评价住院天数、住院总费用比较,差异均有统计学意义(P<0.05)临床疗效方面,两组的肺部感染发生率分别是：路径组为6%,非路径组为14%,差异有统计学意义(P<0.05)。路径组的进展性卒中发生率为9%,非路径组发生率为11%,虽然两组差异无统计学意义(P>0.05),但路径组发生进展性卒中的发生率远低于国际上报道的19%或者37%。采用基于NIHSS评分的短期疗效评价,路径组有效率较非路径组提高19%,差异有统计学意义(P<0.05)。医疗关键环节执行方面,本研究中路径组48小时内阿司匹林运用率为99%、康复的评价及实施率为99%、吞咽评估率为98%、通腑治疗率为96%、活血化瘀治疗率为100%、针灸治疗率,路径组为98%,以上关键环节执行率均高于非临床路径组,差异均有统计学意义(P<0.05)结论基于急性缺血中风临床路径的组织化卒中管理方案,有利于缩短住院天数,降低医疗费用,减少肺部感染并发症的发生,提高临床疗效。

论文目录

• 中文摘要
• Abstract
• 引言
• 第一章 文献研究
• 第一节 中国历代医疗模式概况
• 一、中国古代医疗模式概述
• 二、中国近代医疗模式概述
• 三、中国当代医疗模式概述
• 第二节 组织化卒中管理概况
• 一、中国脑卒中治疗概况
• 二、组织化卒中医疗
• 第二章 基于急性缺血中风中西医结合临床路径组织化卒中管理方案构建
• 第一节 急性缺血中风诊疗关键问题的提出与文献调研
• 一、急性缺血中风诊疗关键问题的提出
• 二、文献证据收集与利用过程
• 第二节 专家咨询及共识
• 一、项目评估、预测组织小组的建立
• 二、广东省中医院脑病中心范围的专家讨论会
• 三、全国范围规范的专家咨询
• 四、专家咨询结果
• 第三章 急性缺血中风中西医结合临床路径方案的制定及预试验
• 第一节 临床路径方案的制定
• 一、诊断标准
• 二、诊治流程
• 三、治疗方案
• 第二节 临床路径表的制定
• 第三节 预试验
• 一、预试验的总体情况
• 二、预试验结果
• 三、预试验讨论与总结
• 第四章 基于广东省中医院高级卒中中心的应用研究
• 一、资料和方法
• （一） 病例选择
• （二） 干预措施
• （三） 观察指标
• （四） 中止临床试验的标准
• （五） 质量控制
• （六） 统计分析
• （七） 数据管理
• 二、结果
• （一） 基线资料比较
• （二） 两组住院时间的比较
• （三） 两组住院费用的比较
• （四） 关键环节执行情况
• （五） 疗效评价
• 三、讨论
• （一） 历史对照临床研究的优点和缺点
• （二） 活血化瘀、通腑、醒脑开窍是治疗急性缺血中风的重要法则
• （三） 两组住院住院时间和住院费用比较的分析
• （四） 关键环节执行情况的分析
• （五） 疗效评价的分析
• 四、结论
• 结语
• 参考文献
• 附件
• 附件一:临床路径项目文献证据登记表（例表）
• 附件二:《急性缺血中风临床路径最佳诊疗方案（第一轮咨询问卷）》
• 附件三:《急性缺血中风临床路径最佳诊疗方案（第二轮咨询问卷）》
• 附件四:NIHSS评分量表
• 附件五:褥疮危险度评分（NORTON）
• 附件六:跌倒评估（MORSE FALL SCALE）
• 附件七:醒脑开窍法针刺方案
• 附件八:急性缺血中风临床路径建立与评价的示范性研究病例观察表
• 在读期间科研及发表论文情况
• 致谢