莫家伟杨勇（广东省阳山县人民医院外二区513100）
【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0167-02
【摘要】目的探讨左半结肠损伤一期修补的可行性及其指征。方法回顾分析本院对23例左半结肠损伤患者施行一期手术修补的治疗过程。结果术后发生肠瘘2例，后经瘘口充分引流、伤口换药、加强营养等综合治疗2个月左右均治愈;术后发生切口感染5例，经换药后15～40天均痊愈;全组无1例死亡。结论左半结肠损伤后可一期手术修补，但仍应结合具体伤情和患者的个体情况。
【关键词】左半结肠损伤一期修补
结肠损伤是腹部外伤中较常见的腹腔内脏器损伤之一，占腹部创伤的10%～22%[1]，目前还没有理想及统一的术式。右半结肠损伤Ⅰ期手术处理临床上已开展较多，而对左半结肠损伤Ⅰ期手术处理还较慎重。近年来随着外科操作技术上的进步，新型有效抗生素的出现，静脉高营养(TPN)的应用，及术中、术后的特殊处理，使左半结肠损伤Ⅰ期手术治疗成为可能。
1资料与方法
1.1临床资料我院1998年8月～2010年4月共收治56例左半结肠损伤病例，其中23例采取了Ⅰ期手术，男16例，女7例;年龄16～56岁，平均29.3岁。损伤至手术时间8小时内15例，8～12小时6例，12小时以上2例。左半横结肠9例，脾曲3例，降结肠6例，乙状结肠5例。开放性损伤17例，闭合性损伤6例。按F1int分级[2]，Ⅰ级17例，Ⅱ级6例。
表1左半结肠损伤Ⅰ期手术
1.2治疗方法23例均采用Ⅰ期手术，其中对损伤范围在1/2肠管周径之内，特别是腹膜后间位部位损伤和系膜缘部位损伤的，在创缘常规清创后行Ⅰ期修复20例，3例患者损伤范围超过1/2肠管周径，但患者一般情况较好，无其他严重合并损伤，受伤时间较短，腹腔污染不重的行Ⅰ期肠管切除吻合。术中常规行远近端肠管灌洗，术后远端结肠内常规放置肛管。
2结果
术后发生肠瘘2例，后经瘘口充分引流、伤口换药、加强营养等综合治疗2个月左右均治愈;术后发生切口感染5例，经换药后15～40天均痊愈;全组无1例死亡。
3讨论
结肠损伤一旦明确诊断应尽早手术，因其结肠独特的解剖和生理特点，损伤后处理较为复杂。传统的结肠损伤手术，一般采取Ⅰ期结肠造瘘、Ⅱ期手术治疗的方法。但两次手术均增加了患者的痛苦，加重了患者的负担，降低了患者的生活质量，加重了患者生理及心理负担。原Ⅰ期手术修复也仅限于升结肠、小口伤，F1int分级为Ⅰ级的少数患者，随着医疗技术的不断发展及提高，特别是90年代初期对左半结肠的Ⅰ期手术又有了新的看法，认为肠腔内容物对肠黏膜上皮细胞具有重要的营养作用，提出了只要在手术时静脉适当应用抗生素和术中行肠腔机械性清除，结肠损伤Ⅰ期手术是安全的[3]。本组23例中除2例有肠瘘外，其他患者均无吻合口瘘。
左半结肠损伤Ⅰ期手术的创伤小、并发症少、住院时间短、护理方便、费用低等优点，但存在吻合口瘘、腹腔感染甚至出现感染性休克危及生命等巨大风险，故对以下情况一般不宜行左半结肠损伤Ⅰ期手术:①有合并其他脏器严重损伤而危及生命的患者;②受伤时间在8小时以上特别是超过12小时者，此类患者腹腔细菌的繁殖往往已不可避免;③腹腔污染特别严重者;④60岁以上老年、体弱患者或合并有糖尿病、肝硬化、肺结核等慢性病者;⑤F1int分级Ⅲ级者，因其肠系膜血运破坏严重而不宜Ⅰ期手术。
以往对结肠损伤的Ⅰ期手术适应证较严，而对左半结肠损伤Ⅰ期手术适应证更要严格掌握，这直接影响到患者的预后甚至生命。我们体会以下情况可以考虑采取Ⅰ期手术方式:①受伤时间不超过8小时，以6小时内最好;②患者一般情况较好，无其它影响营养不良的慢性病;③无合并其它重要器官损伤，术中无明显大出血及严重休克者;④腹腔污染较轻者;⑤F1intⅠ～Ⅱ级者，Ⅰ级者最好;⑥裂口较小(＜1cm，或＜1/4周径)，裂口数＜2个，裂口部位最好位于结肠的系膜缘一侧或腹膜后间位，且不影响肠管血运者。
术中处理直接影响有无肠瘘、腹腔感染等严重并发症的发生，决定着患者的预后。我们术中采取了以下措施:①术中肠内外减压:破口较大者，排空肠内容物，先用大量温盐水冲洗近远端肠腔，再用稀释碘伏冲洗肠腔，最后用0.5%灭滴灵冲洗，直至灌洗后流出清亮液体为止，创缘彻底清创后再行修补或吻合。②吻合注意事项:彻底清创，保证肠管血运，保证吻合口“口要正”，无成角及张力。对损伤范围超过1/2肠管周径，行一期肠管切除端口斜性吻合术，以防止术后挛缩狭窄。③术中常规从肛门置肛管至破裂口或吻合口以上10～20cm，以利肠管内容为引流，促进裂口或吻合口愈合，降低吻合口瘘并发症发生。④腹腔冲洗:结肠开放性损伤腹腔污染不可避免，为了减轻中毒症状，降低术后腹腔内感染等并发症，我们在术中及关腹前均用大量的温盐水及0.5%甲硝唑冲洗腹腔，直到肉眼观察水为清水为止[4]。⑤腹腔引流:术后常规于修补或吻合口处留置可冲洗的双腔引流管，于左、右下腹各放置硅胶引流管一根。⑥抗生素使用:术前半小时选用广谱抗生素静脉滴注，术中根据手术时间及腹腔污染情况追加静脉滴注抗生素，并加用替硝唑等抗厌氧菌的药物。
为使患者平稳渡过围手术期，尽量降低结肠漏等严重并发症发生，取得良好的临床疗效，提高治愈率，我院术后采取了以下措施:①术后常规TPN支持治疗:术后患者均在锁骨下或股静脉置深静脉营养管，行胃肠外营养，补充适当的营养和热量(糖、蛋白质、维生素、微量元素)，一般配置31静脉营养输液袋，对病情较轻、破口较小者营养支持3～5d，后改为胃肠内营养，对破口较大、病情较重或切除吻合的患者营养支持10～15d为宜。对发生吻合口瘘的患者TPN治疗更显得有意义。②肛管的应用:本组术中虽常规于结肠内放置肛管，但术后仍要每日扩肛2～3次，以利肠内容物引流，减轻直肠腔内压力，保持“上空下通”，尽量减少肠瘘等并发症发生。放置肛管亦可在方便术后每日用温盐水冲洗2次，以利远端肠管减压，消除可能的梗阻，进而减低瘘的发生率[5]。③持续胃肠减压，因患者禁食时间要稍长，故注意补充足量的液体，维持水电解质平衡。④合理应用抗生素:使用广谱抗生素及抗厌氧菌(替硝唑等)，若术后合并感染行分泌物培养后根据药敏选用敏感药物。⑤引流管的处理:保持腹腔引流管通畅，必要时冲洗腹腔，3～5d后根据引流液情况逐渐拔出腹腔引流管，但鉴于结肠瘘发生的时间可晚至术后14d，建议最后一根引流管拔出要超过2周为宜。
综上所述，我们认为对左半结肠损伤只要选择好适应证，注意术中手术技巧，重视术后围手术期的处理，行Ⅰ期手术治疗是安全可行的，临床上也能取得满意的效果。
参考文献
[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1340-1341.
[2]吴在德,吴肇汉,外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:409.
[3]胡奎,徐建华.腹部闭合性损伤中结肠损伤诊治体会[J].浙江创伤外科,2009,5:486.
[4]熊盾.Ⅰ期手术治疗结肠损伤22例临床体会[J].中国现代药物应用，2010，4(6):56.
[5]潘光华.腹部闭合性损伤178例诊治分析[J].重庆医学，2006，35(22):2082.