王永波黎璐璐（陕西省安康市中医医院肝胆胰脾外科725000）
摘要：随着现代外科学蓬勃发展，外科新技术层出不穷，外科医生在采用手术治疗疾病的同时，也更关注手术本身导致机体应激可能影响病人康复等问题。精准切除、微创手术、损伤控制、减少应激等已逐渐得到认同和广泛应用，外科医生不仅重视手术技艺的精进与外科器械的更迭完善，同时亦日趋关注病人术后康复进程。围手术期新的管理策略和理念——术后加速康复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）应运而生并得到广泛应用。本文对ERAS理念在肝胆胰外科手术中的应用，做一阐述。
关键词：术后加速康复理念；肝胆胰外科；手术应用【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）13-0278-011
ERAS的概念和实践ERAS是基于循证医学依据提出的关于围手术期处理的一系列优化措施，其目的是减少手术病人的生理及心理的创伤应激，尽可能减轻手术病人的机能损伤和促进其机能恢复，达到快速康复。
ERAS最早由丹麦哥本哈根大学Kehlet于1997年提出，既往又称快通道外科（fasttracksur-gery，FTS）、加速康复路径（enhancedrecoverypath-ways）、加速康复项目（enhancedrecoveryprogram）等。
目前，ERAS理念和具体方案已在结直肠外科、胸外科、泌尿外科、骨科、妇科等多个学科应用。实践证明，实施ERAS，可以通过减少手术应激，并通过充分镇痛、早期进食、早期活动等，促进病人康复，缩短术后住院日，减少术后并发症，且并不增加围手术期病死率。在结直肠癌手术中实施ERAS可降低病人死亡风险47%，降低并发症发生率47%，可降低病人再入院风险20%。病人对ERAS的依从性越高，术后30d并发症发生率和再次入院率越低。日本学者Yamada等报道256例胃癌手术后实施ERAS，其并发症发生率（10.9%）未见上升。同样，在胸外科、妇科等手术后应用ERAS均显示安全有效。
2ERAS在肝切除术后的应用依据传统的围手术期管理方案，肝脏手术平均住院日需要8~14d。根据欧洲学者的初步经验，对肝功能良好的原发性或继发性肝癌病人行肝切除，实施ERAS是可行、有效的，可缩短术后住院日25%，其中1/2的病人在术后5天d内出院，并不增加术后并发症发生率、病死率和再次入院率。国外有关RCT研究表明，与对照组相比，ERAS可缩短平均住院日(4dvs.7d)，降低内科并发症发生率（7%vs.27%）。国内的相关RCT研究表明，对于部分肝切除术，ERAS组并发症发生率更低，恶心或呕吐、麻痹性肠梗阻、住院时间更短，病人总体满意度更高，术后第1、3、5天时的C-反应蛋白更低，因而，EARS是安全有效的，能减少行肝癌肝切除病人的术后应激性反应并加速康复。Meta分析表明,实施ERAS可缩短行肝切除病人住院日2.5d，明显下降术后并发症发生率。
3ERAS在胰腺切除术后的应用与肝切除术相比，胰腺手术具有更大的复杂性和不确定性，并发症发生率更高，应用ERAS是否同样安全有效，值得关注。2007年，德国Berberat等报道胰腺术后实施ERAS。对255例胰腺手术病人进行了回顾性研究，结果显示早期排便、正常饮食、活动、引流管拔除与早期出院显著相关，在胰腺手术中实施ERAS方案是安全的，实施ERAS并不提高再入院率、并发症发生率及病死率。此后，英国学者对胰腺术后实施ERAS的可行性进行了更深入的研究。他们预先设置了ERAS关键目标，包括拔除胃管、导尿管、引流管，早期进食，早期活动，并回顾性评估50例胰十二指肠切除术后上述关键目标的完成度，其中早期拔除导尿管完成度较低（48%），早期活动完成度较高（84%），平均住院日10d。结果表明，实施ERAS是安全的。
4肝胆胰外科实施ERAS现状及困惑ERAS在肝胆胰外科的重要价值已逐渐被国内外医疗中心所重视，但在具体实施过程中仍存在一些困惑。主要表现在：（1）实施方案。肝胆胰手术的ERAS方案主要参照结肠手术，尚无体现肝胆胰手术特色的ERAS方案，由于肝胆胰手术方式、手术时间、术中要求等均不一样，目前的ERAS方案有待进一步完善。（2）微创的作用。在结肠手术中，微创是加速康复项目的一项重要内容。但在肝胆胰手术中，腹腔镜手术仍有较高的中转开腹比例，且存在气腹引起肿瘤播散的担忧；腹腔镜肝切除已经广泛开展并证实可缩短平均住院日，但腹腔镜胰腺切除术尤其是胰十二指肠切除术并未显著缩短住院时间。（3）放置引流管。结肠手术的ERAS方案主张避免或尽早拔除腹腔内引流管，但胰腺术后不放置引流管会明显增加病死率。（4）早期进食是否会增加吻合口漏等的风险，有待研究。（5）ERAS效果评估。除了关注住院日，更应关注并发症发生率，安全性和预后等。
5笔者医院肝胆胰外科实施ERAS的初步经验参考国外文献并结合我院肝胆胰外科实际，我们制定了肝胆胰外科ERAS实施方案和评估指标，具体评估指标包括：胃管、引流管、导尿管拔除时间，进食时间、下地活动时间，肛门排气时间、术后住院日、并发症发生率、病死率、再入院率。自2014年5月起，在中大型肝胆胰手术（包括肝移植术，但排除腹腔镜胆囊切除术和肝囊肿开窗术）均实施ERAS方案并获得了一定经验。初步结果显示，实施ERAS可显著缩短肝胆胰手术术后住院日，且未增加并发症发生率、病死率、再入院率，病人满意度随访结果无差异。
6结语实施ERAS的优点及其重要价值已在多个外科领域得到体现，虽然肝胆胰外科手术难度和复杂性更高，但国外的报道及笔者中心的初步经验均表明，在肝胆胰外科中大型手术后实施ERAS方案是安全而有效的，且仍有不断改进的空间。ERAS项目的实施关键在于改变医疗管理、医护团队和病人及家属的传统观念，确立适合本中心的ERAS实施方案，不断改进，以真正取得加速康复的成效。
参考文献[1]刘勇军,管向东.加速康复外科理念及其应用［J］.新医学,2009,04:211-213+243.[2]刘小玉,沈世强,钱彧.加速康复外科——一种外科新理念［J］.腹部外科,2008,04:243-245.