论文摘要
背景:激素性股骨头坏死仍然是骨科中尚未解决的问题之一,目前占所有股骨头坏死病例的一半左右,已经成为临床的常见病、多发病,具有较高的致残性。塌陷在股骨头坏死的病程中普遍存在,是疾病性质转归的关键,一旦发病,临床面临的关键问题是如何预测和防治塌陷。多种因素和塌陷相关,目前对塌陷及其相关问题尚缺乏全面准确的认识,临床上一方面缺乏简便可行的判断预后和评价保髋疗效的方法,另一方面也缺乏有效纠正塌陷、维持股骨头生物力学稳定的手段。根据髋臼的解剖分区、髋臼的应力分布特点、股骨头的应力分布特点和股骨头坏死区域的分布及塌陷特点,有感于正位分型的局限性,并受Ohzono和Sugano的启发,笔者发展完善了股骨头坏死的蛙位分型,并假设股骨头前外侧柱和激素性股骨头坏死预后与保髋疗效有密切相关性,正蛙位分型相结合能准确反映股骨头前外侧柱的状况,进而预测股骨头坏死的预后和评价保髋疗效。为了证实上述假设,笔者进行了相关的临床研究。方法:2004年1月～2006年12月按照设计的诊断标准、纳入标准和排除标准募集在广州中医药大学第一附属医院髋关节病重点专科住院治疗的SONFH患者35例61髋,行中药辅助改良减压植骨内稳定术。对所有病例记录一般情况、基础疾病、激素使用情况、累及单双髋、ARCO分期、正蛙位分型;塌陷前的修正坏死范围指数;塌陷后的塌陷程度;骨髓水肿和关节积液分级;疼痛评分;再次塌陷的时间和程度;并进行疗效评价。将有关队列资料或数据输入SPSS13.0统计软件进行相关统计分析,Kaplan-Meier生存率分析以股骨头再次塌陷＞4mm为终点。结果:1、本组病例的总有效率为77.05%,其中优占40.98%,良占14.75%,中占21.31%;总失败率为22.95%。蛙位分型C2与失败率呈显著的负相关,所有蛙位分型为C2的病例,其失败率均接近40%。排除所有蛙位C2型的病例,有效率为86.84%,优为52.63%,良为15.79%,中为18.42%,失败率为13.16%。2、临床证候分型,本组病例中气滞血瘀型的占50%,没有发现单独的风寒湿痹型、痰湿型、气血虚弱型和肝肾不足型,常见气滞血瘀型兼后四种证型,其中兼痰湿型最多,占22.22%。3、以再塌陷＞4mm为终点的Kaplan-Meier生存率分析显示,研究终止时（平均随访24.64个月）股骨头的生存率约为80%。4、Spearman相关系数分析显示:（1）术前正蛙位分型与术后前外侧柱塌陷正相关;（2）术前ARCO分期与术后正位塌陷正相关,与蛙位塌陷无明显相关;（3）术前正位塌陷值与术后死骨修复、头臼和谐及关节稳定负相关,与术后软骨退变正相关;（4）术前蛙位塌陷值与术后死骨修复、头臼和谐及关节稳定负相关,与术后软骨退变正相关;（5）术前正位分型与术后软骨退变正相关,与术后死骨修复、关节稳定及头臼和谐负相关;（6）术前蛙位分型与术后软骨退变正相关,与术后死骨修复、头臼和谐及关节稳定负相关;（7）术前ARCO分期与术后软骨退变正相关,与术后死骨修复、头臼和谐负相关,与关节稳定无显著相关。5、Logistic回归显示,与预后相关的危险指标为术前蛙位分型,术前蛙位分型越大则预后越差,术前蛙位分型每加重一个等级,为没有加重时,预后加重这个等级的14.96倍。。6、逐步cox回归结果显示,在上述与生存时间相关的多因素中,危险指标为术前蛙位分型,术前蛙位分型越大,则股骨头生存时间越小,术前蛙位分型每增大一个等级则生存时间减少的可能性是无增大时的6.937倍。结论:1、蛙位分型可以客观地反映股骨头前外侧柱坏死分布和塌陷情况,股骨头前外侧柱的完整性和稳定性与股骨头坏死预后和保髋疗效正相关,股骨头前外侧柱越完整越稳定,预后和保髋疗效就越好。正、蛙位分型相结合比单独正位分型能更全面地揭示股骨头前外侧柱的整体状况,减少观察盲区,具有更强的判断预后和评价疗效的能力,有利于中医辩证施治。2、蛙位分型没有超过C1型,并且坏死区域为前外侧柱残留的正常骨质所包容,形成“包容性修复”,则预后良好;如果蛙位分型达C2型,并且坏死区域是开放的,没有前外侧柱正常骨质的保护,形成“开放性坏死,尤其是横贯股骨头的坏死区”,则预后不良。3、围塌陷期的保髋手术要围绕着修复股骨头前外侧柱的完整性并尽可能维持其稳定性、防止发生严重的再塌陷这个核心进行。4、改良减压植骨内稳定术只适用于蛙位分型C1型及以下者,不适用于蛙位分型达C2者。5、髓芯减压的方向在尽可能保存残留的前外侧柱正常骨质的基础上,以股骨头前外侧的坏死中心区为宜;髓芯减压的深度要达软骨下骨板但不能穿出软骨面;松质骨打压的程度以股骨头基本恢复球形和头内新月征、台阶征和裂隙征基本消失为度,打压的质骨的厚度以5mm为宜;植入腓骨的条近端要修平,四周用1.5mm的克氏针钻孔;内稳定的空心加压螺钉要放在腓骨的正后方或者后内方。
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