论文摘要
“医改”号称是世界难题。世界各国都在努力构建符合自身国情的医疗保障制度。近年来,医改热潮不断被掀起。美国是一个崇尚自由独立的国家,其医疗保障制度是市场主导的典型,但2010年3月美国奥巴马政府通过了医改法案,准备加强政府干预。英国是世界上第一个宣布建立“福利国家”的国家,其医疗保障制度是国家主导的典型,但2011年1月卡梅伦向英国政府提交了医改草案,准备政府淡出。可见,英美虽然是发达国家,医疗保障体系相对比较健全,但是其医疗保障制度依旧存在缺陷,需要在不断地完善。于是本文选取英国和美国的医疗保障制度为研究对象,希望通过对比这两种典型模式的主要特点和运行效果,来分析政府该如何进行政策选择以实现医疗保障制度的保障性、公平性和效率性,为我国医改提供建议。本文主要从以下几个部分进行研究分析。首先是导论。该部分介绍了本文的研究背景和意义,对医疗保障制度研究做了文献综述,并陈述了本文的研究方法与结构。研究认为构建公平、有效的医疗保障制度模式具有重要意义。世界各国由于各自的历史、政治、社会、文化背景的差异,建立起了不同的医疗保障制度模式。在所有医疗保障制度的构建中政府都是不可或缺的角色,政府的参与程度对医疗保障制度的公平性和效率性有着重大影响。从政府的参与程度来看,以国家卫生服务体系(National Health Service, NHS)为主体的英国医疗保障制度模式和以商业健康保险(Commercial Health Insurance)为主的美国医疗保障制度模式是政府干预的两种典型模式。这两种模式的特殊性,决定了英美医疗体制的运行效果和改革方向。第一章为由政府建立医疗保障制度的理论基础。本章运用反贫困理论、信息不对称理论和外部性理论阐述了由政府建立医疗保障制度的必要性,并提出由政府建立医疗保障制度的目标模式。研究认为贫困人群往往因病致贫或因病返贫,政府需要对他们展开医疗救助,同时对他们进行人力资本投资,使他们通过自身的发展,摆脱“贫困陷阱”。此外,医疗保健市场信息不对称,引发了“逆向选择”,进而影响了医疗保险的覆盖率,需要政府实施强制性手段,保证医保的覆盖率。同时大多数医疗服务具有外部性,导致了医疗服务供给与消费的不足,因此,需要政府参与其中,保障供应量。政府在参与构建医疗保障制度的过程中,要在保证保障性的基础上,处理好公平性与效率性之间的关系。第二章为英国医疗保障制度模式的变迁。本章介绍了英国医疗保障体系的构成,主要包括政府的NHS、医疗救助、以及私营的健康保险,并详细描述了NHS的组织管理形式和历来的改革内容。研究认为,NHS成立时规定国家以税收的形式筹集资金,向全体居民提供近乎免费的医疗服务,使医疗保障实现了全民覆盖,因此,无需向贫困人群提供大量的医疗救助,私营健康保险的市场空间也较小。在新公共管理理论的指导下,英国政府对卫生管理机构和公立医院进行了改革,实现了医疗服务购买者和提供者身份的分离。之后,不断地精简机构,降低管理成本；不断地更换购买者,希望使购买者能更好的代表消费者的需求；不断地刺激提供者之间的竞争,以期提升供给效率。第三章为美国医疗保障制度模式的沿革。本章介绍了美国医疗保障体系的构成,主要包括政府的老年健康保险计划、针对贫困人群和儿童的医疗救助、以及商业健康保险。商业健康保险是在自由的市场条件下进行的,由于医疗保险市场存在“逆向选择”,使得不少中低收入者和身体状况较差的老年人被排斥在商业健康保险之外。于是政府针对弱势人群开展医疗救助和医疗保险。此外,由于医疗保险市场存在“道德风险”和第三方付费制度,出现了过度医疗需求,导致了医疗费用的上涨。针对该问题,美国开始采用“管理保健”模式,主要形式有HMO、PPO和POS。通过限制消费者的就医自由,控制医疗费用和医疗保险金的上涨。第四章为英美医疗保障制度运行效果对比。本章运用大量的指标和数据,对英美医疗保障制度的保障性、公平性和效率性进行了比较。研究认为,美国的卫生支出总体规模和人均水平远超过英国,并且美国政府医疗支出的预算压力比英国更沉重。英国的NHS以税收方式融资,体现了极强的公平性,医疗保障遍及全民,并且按病人的病情需要提供医疗服务；美国的商业健康保险筹资公平性不及NHS,没有实现全民覆盖,并且病人得到的医疗服务差异大。美国的医疗服务市场灵活性大,使得美国微观主体的医疗供给效率比英国高,但是宏观效率却不及英国。第五章为英美医疗保障制度模式的借鉴。分析了我国基本医疗保障制度的现状,提出了英美医疗保障制度中可供我国借鉴之处。研究认为,我国应建立统一的基本医疗保障制度,提升统筹层次。可借鉴美国Medicaid开展我国医疗救助,参考英美健康保险的定位发展我国商业健康保险。加大资金投入,尤其是政府资金投入,提高基本医疗保障的公平性,提升医疗服务的可及性。建立“守门人”制度,合理分配社区医疗与专科医疗资源。进行公立医院改革,鼓励建设非营利性医疗机构,刺激医疗提供市场的竞争,提升医院服务效率。本文在吸收现有研究成果的基础上,对医疗保障制度模式进行了延续性、深入性研究,作出了以下创新性探索。(1)转换到新的考查视角。以前国内学者对国际医疗保障制度模式的研究都基本按医疗保险的筹资资方式将医疗保障制度划分成若干类,对参与方、融资方式、支付方式等方面进行静态比较。本文从政府对医疗保障制度干预强度出发,沿着时间顺序对英美医疗保障制度模式的公平与效率进行动态对比,来分析不同的政府干预方式对医疗保障制度运行的影响。(2)充实了对政策效果的论证。以前国内学者在分析国际医疗保障制度模式的过程中都是以概括性的语言进行描述,本文列示了大量评价医疗保障制度模式的指标与相关数据,充分证实了医疗保障制度政策的运行效果。(3)扩大了研究的时间范围。以前有关英美医疗保障制度研究的数据都截止于2005年以前,本文将相关数据延伸至2007年之后。当然本文的研究也存在一些不足：(1)实证分析对象对比性逐渐减弱。英美两国医疗保障制度分别是政府主导和市场主导的典型,但随着社会的发展,英国在医疗保障制度中引入市场机制,而美国在医疗保障制度中加强政府干预。因此,不断地改革使得相关数据难以充分说明政府干预对医疗保障制度运行效果的影响。(2)部分数据缺失。英美口径一致数据的缺失,使得部分比较未能充分说明政府主导模式和市场主导模式对医疗保障制度运行效果的影响。