江苏省徐州市中心医院肿瘤内科江苏徐州221009）
【摘要】目的探讨全植入式静脉输液港（Totallyimplantablevenousaccessports，TIVAP）相关并发症的高危因素，对恶性肿瘤患者正确选择全植入式静脉输液方式提供指导意义。方法将我院于2012年10月至2013年12月住院的389例恶性肿瘤并植入输液港患者作为研究对象，其中将身体质量指数（BIM）位于18.5～28之间的183例患者作为对照组（n=183）；将身体质量指数（BIM））≧28和≦18.5的206例患者作为观察组，并将观察组划分为儿童组36例（n=36），肥胖组109例（n=109），消瘦组61例（n=61）。观察分析全身感染、插入输液港针失败、穿刺处皮肤溃烂三项指标。结果①肥胖组插入输液港针失败并发症发生率（4.6%）与对照组（0.55%）相比显著增高（p＜0.05）。②消瘦组局部皮肤溃烂并发症发生率（6.6%）显著高于对照组（1.1%）（p＜0.05）。③儿童组全身感染的并发症发生率（8.3%）与对照组（0.05%）相比显著增高（p＜0.05）。结论恶性肿瘤全植入式静脉输液港患者并发症的高危因素可能是：儿童容易并发全身感染；肥胖患者容易并发插入输液港针失败；消瘦患者容易并发穿刺处皮肤溃烂感染。
【关键词】恶性肿瘤；全植入式静脉输液港；并发症；高危因素
Tostudythehighriskfactorsofcomplicationsrelatedtototallyimplantablevenousinfusionport
ZhangChunlan，LiuHongmei，ZhangFang，ZhangYuanhong
1.Departmentmedicinetumourofthexuzhoucentralhospital，221009，China；2.Medicalcollegeofxuzhou，221004，China
[Abstract]ObjectiveToinvestigatethetotallyimplantablevenousaccessports（TIVAP）relatedriskfactorsforcomplications，provideguidanceformalignanttumorpatientswithcorrectchoiceoftotallyimplantablevenousinfusionmethod.Methodswewillourresearchthe389casesofmalignanttumorpatientsinourhospitalfrom2012Octoberto2013December.Theexperimentalgroupintothreegroups：groupofchildren（n=36），theobesitygroup（n=109），themarasmusgroup（n=61）；controlgroup（n=183）.Systemicinfection，implantedcatheteroffandpunctureskinfesterinfectionthreeindicatorswereobserved.Results①Theimplantedcatheteroffcomplicationofobesitygroupwasincreasedsignificantlycomparedwithcontrol（p＜0.05）.②Thelocalfesterskincomplicationoftheovermarasmusgroupwassignificantlyhigherthanthatofcontrolgroup（p＜0.05）.③Thesystemicinfectioncomplicationoftheyoungchildrengroupwasincreasedsignificantlycomparedwithcontrol（p＜0.05）.ConclusionRiskfactorsformalignanttumorsaroundtheimplantedvenousportcomplicationmaybe：childreneasilycomplicatedbysystemicinfection；obesitypatientsissusceptibletoimplantedcatheteroff；marasmuspatients’issusceptibletopunctureskinfesterinfection.
[Keywords]TIVP；complication；highriskfactor
【中图分类号】06【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-077-02
随着医疗科技的飞速发展，完全性静脉内置管已在国内肿瘤患者治疗中广泛应用，它为患者化疗、补液、营养、采血等提供了方便。我院从早期的大静脉中心静脉置管（centralvenouscatheter，CVC）运用于恶性肿瘤晚期患者，发展到现在以静脉输液港（Totallyimplantablevenousaccessports，TIVAP）和经周围静脉植入的中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）为主，妥善解决了恶性肿瘤晚期患者顺利治疗用药问题[1]。而TIVAP在临床应用中，以能长期留置（数年），带管回家更安全，不影响日常活动，提高生活质量，体表看不见，维护方便，并发症少，满意度高等优点，越来越受多数肿瘤患者的选择[2]。但是，我们也发现了TIVAP的某些并发症在某些相关因素下发生率较高的现象。如肥胖患者容易并发插入输液港针失败；消瘦患者容易并发输液港蝶翼处皮肤溃烂等；儿童患者置入TIVAP后致全身感染等，给患者带来了一定的痛苦和经济损失。为了研究这些并发症的发生，是否与恶性肿瘤患者某些相关因素有关，以便合理解决上述存在的这些问题，因此，对我院从2012年10月至2013年12月389例全植入式静脉输液港的恶性肿瘤患者作回顾性研究，主要分析了肥胖患者插入输液港针失败；消瘦患者输液港蝶翼处皮肤溃烂；儿童全身感染三项并发症的发生率，结果发现这三项指标出现了有意义的改变，现在报告如下。
1临床资料与方法
1.1临床资料
我院从2012年10月至2013年12月，共收治恶性晚期肿瘤患者511例，其中389例病人选择全植入式静脉输液港作化疗治疗及营养支持途径，男性99例，女性290例，年龄2～92岁，平均年龄57.3294±18.16878岁。将389例选择全植入式静脉输液港作化疗治疗途径的患者作为研究对象，根据国际肥胖度标准，将389例患者中身体质量指数[BodyMassIndex，BMI，计算方法是：BMI指数=体重（kg）除身高的平方（m2）kg/m2]位于18.5～28之间的183例成年患者作为对照组（n=183）：其中男46例，女137，平均年龄61.3±15.4岁。将身体质量指数（BIM））≧28和≦18.5的170例成年患者和36例儿童患者作为观察组，并将观察组划分为儿童组、肥胖组和消瘦组，其中儿童组36例（根据医学界规定以0-14划分为儿科）（n=36）：男童11例，女童25例，平均年龄8.1±1.8岁，最小年龄2岁，最大年龄13岁；肥胖组（BMI≧28）109例（n=109）：男27例，女82例，年龄29-92岁，平均年龄60.2±19.9岁；，消瘦组（BMI≦18.5）61例（n=61）男15例，女46例，年龄25-85岁，平均年龄56.0±19.9岁。除儿童组外，肥胖组、消瘦组和对照组患者的年龄、性别、文化程度、病程等比较，p＞0.05，差异均无统计学意义，具有可比性。
1.3观察指标
1.3.1插入输液港针失败：输液港针尖未完全进入港体，导致输液外漏组织中。
1.3.2蝶翼处皮肤溃烂：由于输液港针蝶翼与皮肤反复摩擦引起的局部皮肤完整性破坏。
1.3.3全身感染：机体与病原菌相互作用，由于机体的免疫功能薄弱，不能将病原菌限于局部，以致病原菌及其毒素向周围扩散，经淋巴道或直接侵入血流，引起全身感染
1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件包进行分析，资料比较采用非参数检验的x2=检验（Chi-square），P<0.05有统计学意义
2结果
2.1肥胖组109例恶性肿瘤患者植入输液港，有5例插入输液港针失败，发生率为4.6%；对照组183例，仅有1例插入输液港针失败，发生率为0.55%。两组相比，有统计学意义（表1）。
X2=5.695611P＜0.05
2.3儿童组36例恶性肿瘤患者植入输液港，有2例患者并发全身感染，感染发生率是5.6%；对照组183例，出现1例患者全身性感染，感染发生率是0.05%。两组相比，有统计学意义（表3）。
X2=5.586546P＜0.05
3结论
恶性肿瘤全植入式静脉输液港患者并发症的高危因素可能是：儿童容易并发全身感染；肥胖患者容易并发插入输液港针失败；消瘦患者容易并发穿刺处皮肤溃烂感染。
4讨论
4.1过度肥胖插入输液港针失败的可能原因是：输液港针相对较短，肥胖至皮下脂肪厚，操作中经验不足进针时针尖斜面不能完全进入港体[3]。临床表现为输液后出现港体周围皮肤肿胀、灼热感、疼痛。处理方法：为肥胖患者插针时常规消毒皮肤，插针前用左手拇指和食指从港座中心用力将脂肪向周围推开，反复几次，待港座中心位置处脂肪层变薄再用右手用力将针尖全部刺入港座中心，贴上贴膜后再用右手手掌稍用力按压无损伤针外部使其完全在港体内。并告知患者用港输液期间避免剧烈运动。
4.2过度消瘦发生局部皮肤破溃的原因是：输液港针蝶翼与皮肤反复摩擦引起的局部皮肤完整性破坏[4]。表2消瘦中4例皮肤溃烂患者中2例患者表现较为严重，皮肤完整性破坏，可见其下方1/2的输液座，另外2例患者均为轻度皮肤损伤，只是损伤表皮。此4例患者均为消瘦型体型，其中2例患者为年龄大于90岁，极度消瘦，恶液质。皮肤松弛，脆性极大，无皮下脂肪保护，输液港座突出于皮下，由于呼吸和翻身等必要动作引起无损伤针的蝶翼和皮肤之间摩擦导致皮肤溃破，输液座暴露。另外2例消瘦患者与经常穿紧身衣服、做上肢外展运动有关。牵拉的过程中容易摩擦皮下组织；局部皮肤变薄且修复能力差，而造成皮肤破损。处理方法：一旦发生皮肤变薄，甚至出现创面，要采取保护措施即把无菌纱布剪成小块垫于蝶翼和皮肤之间以减少摩擦力；最严重的情况是输液座完全暴露在外面时，要绝对落实无菌原则，扩大无菌范围，预防感染发生，必要时取出输液港。预防措施：告诫患者避免置入输液港侧的颈部、胸部及上肢剧烈运动，洗澡时不可用力擦洗输液港底座周围的皮肤，穿衣服时应选择宽松的款式，注意保护好输液港底座上方的皮肤；改进无损伤针结构，去除蝶翼部分。
4.3儿童发生全身感染的可能原因：由于恐惧等心理原因，儿童在置港及插针拔针时哭闹较甚，出汗多加之陪护多，使无菌操作质量下降，从而引起感染。表3儿童组中3例患儿出现伤口感染（近期），其中1例置港5天伤口出现红肿，1例是用港输液过程中针眼处红肿（远期），原因是在输液港插针和拔针时患儿哭闹较甚，出汗多，医护人员为了尽快结束操作过程，未能严格落实无菌原则，使无菌操作质量下降；1例出现导管相关性感染（远期），为置港6月时发生，表现为经输液港输注时不明原因高热，最高达40℃，经输液港抽血及外周静脉抽血做细菌培养均显示同种细菌感染，同时血常规示白细胞升高。相关性感染诊断标准：中心静脉置管患者，至少有1份经皮穿刺抽取血培养为阳性，同时伴有感染症状，如发热、寒战等，除血管内导管外，无其他明确感染灶。分析原因可能与患者年龄小机体免疫功能低下和化疗药物引起骨髓抑制进一步导致机体抵抗力下降有关。预防措施：10岁以下不能配合的患儿输液港植入时在手术室予全身麻醉，以保证手术的安全性和最大无菌化；在手术操作过程中要注意无菌操作；术后严密观察伤口情况，保持敷料干燥；维护过程中严格遵守操作规程，防止针头污染，杜绝外源性感染的机会；为患儿插针拔针时多进行安慰和表扬，取得儿童的信任，使其配合操作，不吵闹；让有经验的责任心强的护士进行操作以严格执行无菌原则和尽快缩短操作时间，减少感染发生因素；明确导管相关性感染的各种危险因素，在临床工作中对患儿要注意加强防护，提高患儿机体免疫功能，密切观察患者体温变化。
参考文献：
[1]周小芸，方勇，林芳，等。植入式输液港与PICC管在恶性肿瘤治疗中的应用比较[J]。全科医学临床与教育，2013，11（2）：180-182.
[2]IgnatovD，HoffmanO，SmithBetal.An11-yearretrospectivestudyoftotallyimplantedcentralvenousaccessports：complicationsandpatientsatisfaction[J].EJSO，2009.35：241-246.
[3]宋慧娟，历周。植入式静脉输液港的应用与护理[J]。中华护理杂志，2004，39（10）：785-786.
[4]陈丽莉，何慧燕，周晓群。乳腺癌患者应用植入式中心静脉输液港的常见问题与对策[J]。中华护理杂志，2011，46（11）：1116-1117.
作者简介：张春兰（1969-），女，江苏徐州，本科，副主任护师，护士长，从事肿瘤内科临床护理管理工作。
通讯作者：张元红，Email：zyhhxk@126.com