论文摘要
研究背景：重型血友病A患者的异质性表现为出血风险的差异以及对替代治疗的反应不同。常规的凝血检测,如活化的部分凝血活酶时间、凝血因子定量等并不能体现或预测这一差异。血栓弹力图（thromboelastography, TEG）是反映整体凝血功能的床旁试验,其通过测量纤维蛋白原聚合导致的全血切应力变化来记录全血凝固的连续过程,能够模拟体内凝血状况。近来,各项研究表明,TEG参数对于凝血因子Ⅷ的治疗具有一定的敏感性和剂量依赖性,是监测替代治疗的有效方法；同时,TEG可能可以反映不同患者临床表现的异质性以及对治疗的不同反应,从而指导血友病A患者的个体化治疗。研究目的：1比较血友病A患者不同严重程度组间、不同治疗方式组间基础TEG参数的差异,评估TEG在血友病患者的诊断和治疗决策方面的价值。2观察FⅧ浓缩物治疗后TEG参数与FⅧ：C、临床表现的相关性,评估TEG在血友病常规替代治疗及围手术期替代治疗中的监测作用。3观察个体间TEG的异质性,评估TEG在个体化治疗中的作用。研究方法：受试者选自2010年11月至2011年6月就诊于北京协和医院的FⅧ抑制物阴性的血友病A患者。急性出血发作的患者,根据出血严重程度给予FⅧ5-50U/kg,于给药前后测FⅧ：C、TEG；部分患者随访3个月。拟行手术的住院患者,预试验给予FⅧ40-50U/kg,于给药前、给药后0.25,1,3,6,12,24,48h测FⅧ：C、TEG。FⅧ:C采用基于APTT的一期法测定,FⅧ抑制物采用Bethesda方法测定,TEG按照实验室操作规程检测。研究结果：138名HA患者基础TEG表现为R、K、TMRTG延长,a、MA、MRTG降低,重型患者与正常对照、轻型患者的TEG参数有显著差异。229名重型HA患者基础TEG存在极大的个体间差异,基础R值与既往FⅧ用量呈显著的负相关（spearman r=-0.505, P=0.005）,与关节畸形数、出血频率的相关性则不显著。329名重型HA患者中,6名患者接受预防治疗,其平均基础TEG水平优于按需治疗患者。433名HA患者予FⅧ4-50U/kg输注后,R、TMRTG与FⅧ：C显著相关（Spearmanr=-0.811,-0.800）。相同FⅧ：C下,TEG的个体间差异较大。55名HA患者给予FⅧ40-50U/kg后48h内,个体TEG参数与FⅧ：C高度相关。6对两名患者围手术期替代治疗及临床表现的观察发现,FⅧ替代治疗后TEG的改善与凝血状况的改善相符合,个体间TEG的差异能反映凝血状况的差异。研究结论：1血友病A患者的基础TEG有不同程度的异常,TEG能较可靠地筛选出重型HA患者。2重型血友病A患者的基础TEG存在较大的个体间差异,该差异部分由既往替代治疗情况所致。预防治疗能改善基础TEG水平。基础TEG的差异可能可以作为重型HA患者治疗决策的依据之一。3TEG对于FⅧ的治疗具有一定的剂量依赖性,其中R、TMRTG与FⅧ：C高度相关,对于监测FⅧ治疗有一定意义。尽管相同FⅧ：C下,TEG存在较大的个体间差异,但个体的TEG参数-FⅧ：C关系是特定的。4相同FⅧ：C下个体间TEG的差异能够预测其凝血功能的差异,可以基于目标TEG进行FⅧ的个体化治疗,以获得最佳疗效及成本效益。
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