江苏省中西医结合医院江苏南京210028
【摘要】目的：运用彩色多普勒及脉冲多普勒超声检查技术对介入治疗恶性滋养细胞肿瘤的疗效观察及判断疾病转归。方法：对18例恶性滋养细胞肿瘤患者进行彩色多普勒及脉冲多普勒超声检查,并记录病灶血流阻力指数(RI)。结果：18例恶性滋养细胞肿瘤患者治疗前宫壁回声增粗或见低回声结节,血流丰富,阻力指数<0.4；介入灌注化疗及栓塞治疗后异常血流逐渐减少,RI呈逐渐升高趋势。结论：彩色多普勒超声显示病灶异常血流图像和脉冲多普勒检测RI低值是诊断恶性滋养细胞肿瘤的重要指标,对选择治疗方案、评价化疗效果均有十分重要的价值。
【关键词】恶性滋养细胞肿瘤；彩色多普勒；阻力指数；介入治疗
【中图分类号】R737.3【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）9-0851-01
滋养细胞肿瘤是临床上较为常见的妇科恶性肿瘤。滋养细胞肿瘤起源于胎盘绒毛的滋养细胞,包括侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。恶性滋养细胞肿瘤血流动力学的特性是其本身没有固定的供血血管,通过侵袭并破坏邻近组织器官的血管以获取营养[1]。本研究探讨运用彩色多普勒血流显像及脉冲多普勒超声检查技术评估经过介入治疗后的滋养细胞肿瘤,评价介入灌注化疗栓塞的疗效、判断疾病转归。
资料显示，恶性葡萄胎的常规治疗手段是静脉化疗。李家福[2]等采用5-氟脲嘧啶(5-FU)和更生霉素(KSM),8d或5d为1疗程，间隔时间3周或2周的治疗方案。余宁珠[3]用EMA/CO方案联合化疗治疗恶性葡萄胎。介入化疗栓塞技术近年来逐渐在临床得到运用和推广。将导管插入髂内动脉行化学药物灌注化疗，然后超选入肿瘤供血动脉，注入栓塞剂进行动脉栓塞。该方法的优点在于既维持了化疗药物在肿瘤部位高浓度,，又阻断了肿瘤血供，促使肿瘤坏死。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例共计18例,年龄在25～45岁,所有病例均经病理证实。
1.2方法
介入治疗方法：以Seldinger’s技术经右侧股动脉穿刺插管，以5F子宫动脉导管超选插入两侧髂内动脉造影，明确肿瘤主要供血动脉及肿瘤染色区,证实位置后，根据动脉化疗用药原则[4]选用药物:ADM(阿霉素,50mg/m2)、DDP(顺铂30mg/m2)、5-Fu(5-氟脲嘧啶750mg)。阿霉素及顺铂均以生理盐水稀释至150～200mL。根据病变处肿瘤染色分配灌注药物量，总的灌注时间15-20min。灌注化疗后经导管用明胶海绵颗粒栓塞肿瘤血管和双侧髂内动脉。
超声检查方法：使用Acuson2Sequoia512彩色多普勒诊断仪，探头频率选择3.5～7.5MHz。用二维超声完整观察患者的宫腔宫壁、宫旁组织及双侧卵巢附件区。用彩色多普勒显示滋养细胞肿瘤及子宫肌壁血流，用脉冲多普勒在血流丰富处测量5个心动周期的收缩期最高流速及舒张期最低流速，根据测定的数值计算阻力指数(RI)。运用SPSS10.0软件对数据进行统计分析[5]。
2结果
恶性滋养细胞肿瘤超声图示：宫体可增大或正常,内膜线局部中断或者显示不清，宫壁回声不匀,光点增粗。子宫壁有回声增粗或低回声结节。肌壁内出现典型的蜂窝状回声。随着病情进展，蜂窝状回声内的低回声暗区呈逐渐增大趋势。彩色多普勒及脉冲多普勒检查：病变处血流增加,信号杂乱,典型蜂窝状回声处彩色血流信号异常丰富,五彩镶嵌呈彩球状，可测得丰富的静脉频谱，部分病变区域可以测及动静脉篓频谱。在低阻力的动脉频谱,阻力指数RI<0.40。每个病例最少经过介入治疗2次。介入治疗后复查超声，声像图表现为病灶缩小，肌壁暗区逐步缩小甚至消失。彩色多普勒显示血流丰富区的范围缩小，部分病灶动静脉瘘血流频谱消失。治疗后RI升高至0.623±0.110。治疗前后RI值比较,差异有高度显著统计学意义(P<0.001)。
3讨论
资料显示，恶性滋养细胞肿瘤以滋养细胞逆行侵蚀子宫动脉,造成子宫动脉直接开放进入肿瘤内部的新生血管,因而使得病灶区域异常丰富,且肿瘤内新生血管管壁缺乏肌肉和弹性组织结构，血流低阻，有广泛动静脉瘘形成,这一特点为我们利用CDFI评判疗效提供了病理学基础[6]。
Zhou等[7]回顾性分析了经病理诊断为GTD的355例病例，发现正常妊娠、完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌组的子宫动脉RI值有显著差异，其值分别为0.66、0.55、0.56、0.28、0.25。由此可以看出，恶性滋养细胞肿瘤的RI值明显低于良性葡萄胎和正常妊娠。Gungor等[8]观察了32例病理诊断为GTD的病人，并根据治疗后血β2HCG水平将患者分成需要干预及不需要干预两组。分别测定其子宫动脉阻力指数RI，结果发现需要干预组子宫动脉RI值为0.29，而不需要干预组的病例RI值为0.46,两者差异显著，表明子宫动脉RI有助于判定疾病转归。
在恶性滋养细胞肿瘤患者治疗过程中,利用超声随访观察肌壁血流及血窦大小的变化、观察其它脏器是否有转移病灶,检测血B2HCG水平,有助于判断疗效与预测疾病的转归[9]。运用彩色多普勒及脉冲多普勒技术观察子宫肌壁及病灶异常丰富的血流信号，测量病变区域血管阻力指数RI。如果治疗过程中病灶持续存在，彩色血流信号丰富、RI无明显上升趋势且实验室检查提示血B2HCG下降不明显,可以认为治疗疗效果不佳。
介入化疗栓塞技术近年来在临床逐步应用发展。相对于静脉化疗来说，介入化疗栓塞在维持了病变区域化疗药物高浓度的同时，又阻断了病灶的丰富血供。全身副反应小，局部治疗效果显著，是值得推广的微创治疗新技术。
对于恶性滋养细胞肿瘤的诊断及疗效判定，目前常用的手段有血B2HCG测定、诊断性刮宫、子宫碘油造影、非侵入性影像学检查等。血B2HCG测定不能直接了解宫壁侵犯情况。对于病变浸润侵犯至子宫肌层者,诊断性刮宫不易刮出病变组织,且有导致子宫穿孔和大出血的危险。子宫碘油造影仅仅能显示宫腔，无法发现肌壁深处病灶。盆腔动脉造影可以显示丰富的肿瘤供血动脉，但设备要求高,价格昂贵,，往往与介入治疗同时进行。而超声CDFI及PW技术既能观察宫壁内病灶的变化,又能了解血流情况,且无创、廉价、简便、可反复检查。因此,对于介入治疗术后的评价肿瘤的痊愈、复发，是一项重要及不可缺少的手段。
参考文献：
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[2]李家福,穆玉兰.滋养细胞肿瘤180例临床分析.齐鲁肿瘤杂志,1997,4(4):287～288.
[3]余宁珠.EMA/CO方案治疗妊娠恶性滋养细胞肿瘤26例疗效分析.江苏医药,1997,23(11):767～768.
[4]戴钟英,朱佩英,刘伯宁.超选择髂内动脉插管化疗在晚期卵巢癌治疗中的作用.中华妇产科杂志,1995,30(6):3731
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[8]GungorT,EkinM,GokmenO,etal.ColorDopplerultrasonog-raphyintheearlierdifferentiationofbenignmolehydatidiformsfrommalignantgestationaltrophoblasticdisease[J].ActaObstetGynecolScand,1998,77(8):860-862.
[9]洪燕,钟文津.经阴道彩色多普勒血流显像对绒毛膜癌的诊断价值.中国超声诊断杂志,2004,5(3):193-194