淄博市城镇职工基本医疗保险付费方式改革探析

论文摘要

随着高新技术、新设备、新药品的使用,疾病谱的改变,慢性病发生率的上升,人口的老龄化以及大众健康意识的提高,医疗服务提供方诱导过度医疗消费和参保人的过度医疗需求,我国医疗费用的增长速度大大超过同期国民经济的增长速度。2004年卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示,城市居民年均收入水平增长8.9%,农村增长2.5%,而城市和农村居民的年医疗卫生费用支出则分别增长13.5%和11.8%。当前医疗费用持续增长的现状表明现行的医疗保险费用控制措施还需要进行更深入的研究,有必要探索新的或是复合式的付费方式来有效控制医疗费用。遍览世界各国的医疗体制改革,最为核心的内容就是促使医保机构推进付费方式的改革,从而改善医药服务的成本-效益比从某种意义上说,医保付费方式的改革是决定着新医改是否成功的关键。对此,“新医改方案”第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”从医疗保险各支付方式的利弊分析、淄博市基本医疗保险基金支出管理中的主要问题和难点、面临的风险及现有相关研究基础出发,本文将重点对基本医疗保险支付方式、标准以及风险防范机制进行研究。具体介绍淄博市城镇职工基本医疗保险运行情况和近几年采取不同的医疗保险结算办法的主要内容,具体分析2006年至2009年统筹基金支出增长因素和采用不同结算办法后的具体费用控制程度,从淄博市医疗保险支付系统中提取2006年至2009年的基金管理和支付情况数据,以采用典型调查为主,定性分析与定量分析相结合的研究方法,进行数据分析研究。调查资料数据质量与代表性的检验与评价：通过调查数据内部的逻辑规律加以判断,与《卫生统计年鉴》等数据对照比较。并研究和借鉴国外与医疗保险相关的医疗费用控制体系,提出我市基本医疗保险费用支付方式选择与完善的构想,为建立费用约束机制提供科学依据。结合国内外主要的几种医疗保险付费方式的利弊分析,研究现有结算付费方式的不足,提出付费方式改进方向和与付费方式相配套的监督管理办法。我国的城镇职工基本医疗保险制度尚处于初创阶段。在全国性的改革经历10年之后,如何选择适合统筹地区的支付方式,进一步完善基本医疗服务管理,落实基本医疗保险政策,防范医疗保险基金风险,确保参保人员的医疗保障权益,成为各级基本医疗保险管理人员和专家学者面临的重要课题。目前,从淄博市乃至其他各统筹地区情况看,医疗行为不规范,套取医保基金等骗保事件频频发生。而各地大多仍实行按项目付费的后付费式的结算办法,缺乏系统的数据决策、技术支持和风险预测、防范能力。因此,从淄博市的实际情况出发,借鉴国内外医疗保险付费方式和管理办法,对淄博市基本医疗保险基金支付状况进行阶段性总结,选择适合的基本医疗保险基金支付方式、管理办法,建立基本医疗保险基金运营、管理的风险预测和防范机制,确保城镇职工基本医疗保险平稳和可持续发展,具有重大的理论和实践意义。

论文目录

• 摘要
• Abstract
• 0 前言
• 1 淄博市城镇职工基本医疗保险情况
• 1.1 淄博市城镇职工基本医疗保险政策待遇
• 1.1.1 淄博市城镇职工基本医疗保险门诊医疗待遇
• 1.1.2 淄博市城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇
• 1.2 淄博市城镇职工基本医疗保险收支基本情况
• 1.2.1 基金征缴情况
• 1.2.2 基金支出情况
• 1.2.3 基金结余情况
• 2 淄博市城镇职工基本医疗保险基金支出影响因素分析
• 2.1 影响医疗保险基金支出的宏观因素
• 2.1.1 人口年龄结构
• 2.1.2 社会经济水平
• 2.1.3 疾病谱的改变
• 2.1.4 医学科技进步
• 2.1.5 物价上涨
• 2.2 影响医疗保险基金支出的微观因素
• 2.2.1 卫生资源的管理体制
• 2.2.2 卫生资源配置的依据及手段
• 2.2.3 其他有关的卫生政策及措施
• 2.2.4 医疗保险的具体因素
• 2.3 医疗保险经办机构可控的医保基金支出影响因素
• 3 国内外通行的医疗保险结算支付方式利弊分析
• 3.1 按服务项目付费的支付方式
• 3.2 总额预付的支付方式
• 3.3 定额结算的支付方式
• 3.4 单病种结算的支付方式
• 3.5 DRGs结算方式
• 4 淄博市城镇职工基本医疗保险结算付费方式变化过程、现状和存在问题分析
• 4.1 以往淄博市城镇职工基本医疗保险结算方式及存在问题
• 4.2 现行“总量控制、定额结算、弹性决算”的支付方式具体介绍
• 4.2.1 年初对基金收支情况进行总量预算
• 4.2.2 对本地各个医院制定具体计划管理指标
• 4.2.3 医疗保险经办机构与医院的结算方式
• 4.2.4 各医院月度结算和年终结算
• 4.2.5 对二级及以上级别医院年终进行弹性补贴
• 4.3 我市城镇职工基本医疗保险新支付方式实施后的效果
• 4.3.1 总额控制初见成效,参保病人住院个人负担率持续下降
• 4.3.2 医院的就诊行为得到约束和合理调整
• 4.4 现行城镇职工基本医疗保险支付方式存在的问题分析
• 4.4.1 部分领导对支付方式实施的必要性和重要性重视程度不足
• 4.4.2 部分医院对支付方式实行存在着一定的抵触情绪
• 4.4.3 部分医院对各自的住院次均费用定额标准存在异议
• 4.4.4 医院将次均费用定额控制的矛盾转至医保机构
• 4.4.5 经办机构自身存在不按支付方式规定执行的情况,下一步开展工作难度增大
• 4.4.6 支付结算方式较为单一
• 5 淄博市城镇职工基本医疗保险结算付费方式改进方向
• 5.1 针对目前城镇职工基本医疗保险支付方式中遇到具体问题的改进措施
• 5.1.1 力求对医院次均费用定额的计算标准更加科学合理,做到公平、公正、公开
• 5.1.2 增加单病种结算的病种数量,加大单病种结算基金所占比例
• 5.1.3 建立有效的激励机制,加大医院节余奖励力度
• 5.1.4 以奖代补,促进医院积极性
• 5.1.5 细化医疗质量控制标准
• 5.1.6 进行就医结算信息公开和专家审核制度
• 5.2 远期城镇职工基本医疗保险支付方式改进方向
• 5.2.1 在目前复合式结算付费方式的基础上,引入DRGs结算方式
• 5.2.2 大力推进医保经办机构与医疗机构、药品供应机构的谈判机制
• 6 与付费方式改革相配套的监督管理办法
• 6.1 医保经办机构内部监督管理办法
• 6.2 定点医疗机构监督管理办法
• 6.2.1 合理布局,择优配置医疗保险定点医疗机构
• 6.2.2 医疗保险定岗医师管理制度
• 6.2.3 建立医疗保险基金举报奖励制度
• 6.3 深化医药卫生体制改革真正从体制上实现医药卫生健康发展
• 参考文献
• 致谢
• 个人简历