唐强张子江（四川省仁寿县人民医院泌尿外科四川仁寿612500）
【中图分类号】R692.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)26-0053-03
【摘要】目的探讨急诊治疗双侧上尿路结石所致急性肾衰的方法。方法对36例双侧上尿路结石所致急性肾衰的诊疗方法进行回顾分析，根据患者不同病情分别急诊行输尿管逆行插管、输尿管镜碎石、经皮肾造瘘（PCN引流）及开放手术解梗处理，所有病例监测血肌酐、尿素氮及尿量。结果所有患者血Cr及BUN进行下降，恢复正常24例，氮质血症7例，尿毒症5例，无1例治疗后死亡。结论双侧上尿路结石所致急性肾衰应及时解梗，选择创伤小、干扰小的合理的治疗方法是关键。
【关键词】上尿路结石急性肾衰急处理
Bilateralupperurinarytractcalculiinducedacuterenalfailureintheemergencytreatment
（DepartmentofUrology,renshoucountrypeople'shospital,renshouSichuan612500,China
TangQiang,zhangzi-jiang）
【Abstract】Objective:Toexploretheemergencytreatmentofbilateralupperurinarytractcalculiinducedacuterenalfailuremethod.Method:36patientswithbilateralupperurinarytractstonesdiagnosisandtreatmentofacuterenalfailurecausedbyretrospectiveanalysisofpatientswithdifferentconditionsaccordingtoemergencylines,respectivelyretrogradeureteralcatheterization,ureteroscopiclithotripsy,percutaneousrenalfistula(PCNdrainage),andopensurgicalsolutionstemstreatment,allcasesformonitoringserumcreatinine,bloodureanitrogenandurine.Results:AllpatientswithserumCrandBUNtofallbacktonormal24cases,7casesofazotemia,uremiain5cases,andnocasediedaftertreatment.Conclusion:Bilateralupperurinarytractcalculiinducedacuterenalfailureshouldbetimelysolutionstems,choosethetraumaandinterferewithasmallandreasonabletreatmentisthekey.
【Keywords】upperurinarytractstonesacuterenalfailureacutetreatment
双侧上尿路结石所致急性肾衰是泌尿系结石中最繁杂的急症，2000年1月—2008年10月，我院共收治36例双侧上尿路结石所致急性肾衰患者，本文对其进行回顾分析，就选择有效的急诊治疗时机和方法进行探讨，报告如下。
1材料与方法
1.1一般资料
本组36例，年龄12岁—83岁，平均46.3岁；右肾多发性结石并左侧输尿管结石12例，左肾多发性结石并右侧输尿管结石10例，双侧输尿管6例，双肾多发性结石5例，双肾结石并双侧输尿管结石3例；均通过B超、KUB或CT明确结石的位置和大小，均有不同程度双肾积水，其中并发高血压13例，糖尿病6例，无尿就诊16例，少尿就诊20例，其它发热19例，尿痛31例，血尿15例，蛋白尿5例，脓尿9例，查血肌酐263—1486μmol/L，平均666.3μmol/L，尿素氮10.6—61mmol/L，平均32.3mmol/L，血K+5.5—7.8mmol/L，平均6.4mmol/L。
1.2治疗方法
确诊双侧上尿路结石所致ARF，对29例血肌酐Cr＞442μmol/L，Bun＞21.4mmol/L，血K+＞6.5mmol/L，先进行血透1—2次，所有患者明确双侧结石肾积水，肾脏左右功能情况后，急诊输尿管逆行插管置双“J”管19例，成功16例，其中2例行输尿管镜碎石，1例改经皮肾造瘘术；急诊行输尿管镜碎石12例，其中1例结石退入积水肾内，改置输尿管逆行插管置双“J”管；经皮肾穿刺造瘘5例，3例成功，2例急诊开放取部分结石并行肾盂造瘘术。待肾功好转后，行EWSL、腔镜碎石或开放手术治疗。
2结果
经急诊处理后，尿量逐渐恢复，血Cr和Bun逐渐下降，恢复正常26例，氮质血症但肾功能明显改善8例，均二期性行EWSL、腔镜碎石及开放手术治疗，病情稳定出院。2例尿毒症，1例系双肾多发结石，行肾功较好一侧穿刺造瘘后尿量仍在800ml左右，Cr、Bun下降不明显，改开放肾取石后，尿量、Cr恢复正常出院。1例是右肾多发结石伴重度肾积水，左侧输尿管结石伴重度肾积水，急诊行左侧输尿管镜碎石成功，置双“J”管，但尿量每天维持在400ml左右，经每周2—3次透析维持生命。无1例诊治死亡。其中统计肾残石率12例，占本组33.3%。
3讨论
3.1双侧上肾路结石所致ARF的原因双侧上尿路结石所致ARF，肾前性及肾性原因较少，多为急发梗阻或感染所致。原因分析如下：
（1）结石下移嵌顿为首要原因，占80.3%[1];（2）血凝块急性堵塞；（3）脱落的肾乳头等坏死组织填塞；（4）感染所致脓块填塞及感染对肾脏损害所致；（5）并发糖尿病、高血压等可以导致双侧肾脏实质性损害，诱发肾性ARF。有时是几个因素同时作用。
3.2双侧上尿路结石所致ARF的治疗
3.2.1手术时机的选择
临床上诊断，双侧上尿路结石并发肾功能不全明确后，一旦有少尿、无尿，手术时机是立即解除梗阻。
双侧上尿路结石并发肾功能不全的患者，双肾均有不同程度的损害，急诊就诊时多较为危重，为了安全，临床上一般先处理一侧结石[2]。宜首先处理肾功能较好一侧的结石，用创伤小、干扰小的治疗方式，否则会使肾功能进一步恶化，甚至出现不可逆转的ARF。首先做术前检查，如血常规、肝肾功、电解质、B超、KUB、CT等明确结石的诊断及肾功的好坏是关键。本组36例肾功均太差，伴有不同的高血K+，有33例行血透控制肾功、高血K+、高血压，有效内科治疗的同时，积极创造条件行解梗治疗。我们的经验手术时机原则上6—12小时，不超过24小时为宜。否则肾功恢复不理想。
3.2.2合理的选择治疗方式
输尿管结石首先选择输尿管逆行插管，保证足够的尿量，辅以输尿管镜碎石、取石，疗效明确，若输尿管不能碎石，则采用置双“J”管后肾功好转后行EWSL或开放手术治疗。放置双“J”管应注意：（1）双“J”管是否顺利通过结石梗阻处，观察有无尿量的增加及血性尿液的出现，严防输尿管破裂，导致尿外渗，继发腹膜后尿囊肿、脓肿，危及生命。（2）置双“J”管后若无尿或少尿应仔细分析解梗是否彻底。是否继发碎石后的小结石或者血凝块二次梗阻，应积极用导丝复通或更换双“J”管，尿量仍恢复不佳的，应积极选择处理对侧结石，继续血透维持生命。（3）密切观察双“J”管有无折叠、卷缩。
放置双“J”管及输尿管镜碎石是针对输尿管结石最常用的治疗方式。输尿管镜碎石应注意：（1）置镜应熟练，掌握好放镜的角度、速度，严防输尿管破裂，在结石梗阻处输尿管破裂后往往需改开放手术，加大创伤，病人不易耐受。本组中有2例破裂，1例为置镜时膀胱壁内段结石而穿孔，改开放手术放置双“J”管后康复。另1例为入骨盆处结石，碎石中穿孔，也改开放手术置双“J”管后康复。（2）输尿管碎石时间不宜太长，否则水肿明显。易致输尿管出血，影响术野，导致输尿管破裂或继发其他并发症。我们的经验是以不超过30—40分钟为适宜。（3）碎石后置双“J”管应密切观察。
肾脏多发结石、巨大的鹿角状结石致肾积水则行经皮肾造瘘（PCN引流），尿量恢复、肾功好转后，结合腔镜碎石和开放手术治疗[3]。经皮肾造瘘后应注意：（1）密切观察尿量、颜色，由于肾功能不良部分病患有凝血功能障碍，肾造瘘后血尿一直持续，血透后血尿更重，应积极给予输血、止血等对症处理。每天行2—3次人工冲洗，保证造瘘管不被血凝块或碎石填堵，充分的引流才能保证病人及时的康复。（2）加强造瘘管的固定，严防脱出、卷曲以及未充分植入肾盂内，必要时给予床旁B超，证实是否安全植入。（3）加强感染的预防。常规使用3—5天抗生素至尿量清亮、不浑浊，或者体温正常，严防菌、毒血症、败血症的发生。本组36例患者中有3例未积极术前预防应用抗生素而致败血症，培养为阴沟杆菌，经予“泰能”处理治愈。
处理结石后需密切观察尿量、监测肾功能，一旦尿量过少，肾功能恶化，或不缓解，须立即明确原因治疗。首先是控制感染、补充血容量，高血K+、高血压必须积极的血透控制。同时，排除肾前性、肾性ARF后必须明确是处理一侧解除梗阻不全，还是对侧有梗阻，或两侧再次梗阻，严防二次梗阻，加重肾功损害。病情平稳后，二期行EWSL、腔镜取石或开放手术治疗结石。
3.3预后
双侧上尿路结石所致急性ARF治疗，一般预后良好，输尿管结石一般容易取净，但肾结石取净则较难，多数处理是尽可能取净取出结石，主要是积极的解除梗阻，保护肾功能，阻断肾功能的进一步的损害，有时是反复多次经腔镜或开放手术治疗解除梗阻，尽最大限度的保证肾功恢复良好，保证病人安全。急诊处理时选择合理的创伤小、干扰小的治疗方式是关键，待病情平稳过渡后，二期行较大手术取石、碎石治疗，疗效确切。
参考文献
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