1青岛市黄岛区第二人民医院ICU科山东青岛黄岛266400；23青岛市黄岛区灵山卫中心卫生院
摘要：低级别胶质瘤患者与癫痫的发生密切相关，但是机制不明。目前研究发现不同肿瘤类型，不同病理级别，不同部位及功能区与非功能区癫痫发生率却有显著的差别。口服抗癫痫药物，治疗原发性肿瘤包括手术，放化疗及生物治疗等措施均能够较好的控制癫痫发作。本文就低级别胶质瘤与癫痫的关系及低级别胶质瘤患者中癫痫的控制作一综述。
关键词：胶质瘤；癫痫；手术
胶质瘤是最常见的神经系统肿瘤。在临床工作中，习惯将WHOⅠ~Ⅱ级的星形细胞起源、少突胶质细胞起源及混合性胶质瘤统称为低级别胶质瘤。它约占成人颅内肿瘤的15%。低级别胶质瘤患者癫痫发生率很高，大约为60-85%。其中45%的患者癫痫是其首发症状。但是不同肿瘤类型，不同病理级别，位于不同部位以及功能区与非功能区的肿瘤，癫痫的发生率显著不同，本文就此问题及其癫痫的治疗作一综述。
1.不同类型中癫痫的发生
胶质瘤患者癫痫的发生与肿瘤类型密切相关。胚胎发育不良性肿瘤癫痫的发生率为100%，神经节胶质瘤为80-90%，低级别胶质瘤为75%。神经节胶质瘤是最常见的致痫性肿瘤，大约占所有致痫性肿瘤的40%[1]。可能是由于它通常位于颞叶，导致临近皮层的结构异常。Lote等[2]报道1028例胶质瘤病例中，低级别胶质瘤中癫痫的发生率为85%，星形细胞瘤癫痫的发生率为（84.7%），与少突胶质细胞瘤及混合型胶质瘤（85.6%）相比，没有明显的差异。
2.不同部位癫痫的发生
现在的研究认为，癫痫的发生与肿瘤的病变部位有关。早在1940年，Penfield曾报道，顶叶、额叶、颞叶、枕叶肿瘤癫痫的发生率为68%、53%、48%、32%。国内郭煕雄等[3]报道，额叶胶质瘤癫痫发生率为57.89%，颞叶为61.9%，顶叶为44.44%，额颞叶为45.45%，颞枕叶25%，基底节、丘脑9.09%、胼胝体33.33%，而肿瘤主体位于枕叶、颞顶枕、脑室、小脑、脑干桥小脑角均无癫痫发作。此文章报道额叶肿瘤癫痫的发生率最高，我们认为可能与额叶体积最大及与基底节，丘脑，脑干等存在广泛联系有关。
3.不同级别中癫痫的发生
不同级别中癫痫的发生是不同的。但是，关注的较少。有人报道，在WHO分级Ⅱ级的星形细胞瘤以癫痫为最常见的症状，大约在80%的患者中发生[4]。国内湘雅医院曾报道，Ⅰ级胶质瘤癫痫的发生率为47.6%，Ⅰ-Ⅱ级为48.1%，Ⅱ级为55.2%[5]。Ⅱ级胶质瘤比Ⅰ级胶质瘤患者癫痫发生率较高的原因，可能与高级别肿瘤更易发生瘤周水肿有关。
4.功能区与非功能区癫痫的发生
国内张晓华等[6]报道一组24例的中央沟区肿瘤，有10例患者术前存在癫痫发作，其中8例为局灶性癫痫，2例为全身大发作。Ius等[7]报道一组58例的功能区Ⅱ级胶质瘤，均存在癫痫发作病史。在一组位于功能区病变术中唤醒与全麻手术的随机对照试验显示，两组患者最常见的症状均是癫痫，术中唤醒组为（80.8%），全麻组为（81.5%）[8]。
2治疗：
2.1癫痫的药物治疗
低级别胶质瘤患者进行抗癫痫治疗是非常重要的，却常常被忽略。这是因为神经外科医生更关注肿瘤的治疗。
通常认为，癫痫发作频繁的脑肿瘤患者，预防性应用抗癫痫药物可能是有效的，而对仅仅发作一次的癫痫患者，应用抗癫痫药物亦被认为是合理的；但是，从未出现癫痫症状的脑肿瘤患者应用能否起到预防作用仍不确定。
对已行手术治疗的肿瘤患者预防性应用抗癫痫药物治疗的效果进行评估，结论是有争议的，因此在术前还是在术后应用尚无定论。
2治疗肿瘤对癫痫的控制
2.1手术治疗
手术在低级别胶质瘤诊断及治疗中一直都占有重要地位。尽管有人报道，肿瘤全切患者的5年及10年生存率与部分切除，甚至仅行观察的患者相似[9]。鉴于此，以前并不强调低级别胶质瘤的手术全切除。近年来随着研究的深入，低级别胶质瘤的广泛切除术备受推崇。这是因为广泛切除术能够切除残余的肿瘤、减轻肿瘤负荷、增加患者对辅助治疗的敏感性、同时能够明显改善症状及提高确诊率。
2.2放射治疗
尽管放射治疗在低级别胶质瘤的治疗中发挥重要作用，但是它的有效性及治疗时机仍存有争议。目前，来自回顾性分析得出的结论也是矛盾的，一部分研究认为放疗能够提高生存率，一部分研究则结果相反。可能是由于引入标准及治疗方案的不一致导致了这种差别。由于低级别胶质瘤具有浸润性，肿瘤细胞通常已经侵犯超过影像检查异常的范围。因此，低级别胶质瘤的术后复发多位于原发病变附近。现在通常采用的是针对肿瘤及其周围较小范围的放疗。尽管这种治疗方式没有提高疗效，但是却降低了副作用。尽管放疗对低级别胶质瘤的有效性、治疗时机及放疗剂量均存在争议，但放射治疗在控制癫痫方面的作用是肯定的。
2.3化学治疗
最近有文献探讨了替莫唑胺化疗方案应用于新诊断的低级别胶质瘤，结果显示尽管替莫唑胺能够延长病情的稳定期，但对生存期的延长作用仍有限。尽管在处于进展期的胶质母细胞瘤放疗过程中添加替莫唑胺能够提高疗效，但是把这种治疗方式扩展到低级别胶质瘤则是有害的。对中位生存期5-7年，或更长的患者来说，药物的迟发毒性是明确的。但是替莫唑胺能够降低50-60%胶质瘤患者癫痫的发生率，使20-40%的患者癫痫完全得到控制[10]。一个应用亚硝基脲化疗的研究显示，所有的患者癫痫发作频率下降，60%的患者癫痫得到完全控制。
2.4生物治疗
最近研究发现，胶质瘤患者表达一系列的离子通道，如电压门控钾通道，电压门控钠通道，钙依赖的钾通道，电压门控氯通道及容量依赖的氯通道等。胶质瘤细胞能够通过离子通道，调整自身的形状及大小使其易于侵入狭窄空间。这个过程是由伴随着钾离子或钠离子的氯离子分泌，进而导致细胞失水及皱缩实现的。因此应用氯通道特异性阻滞剂5-nitro-2-（3-phenylpropylamino）-benzoate（5-硝基-2，3-苯丙胺基苯甲酸）可以阻止胶质瘤细胞的侵润[11]。同时人们还发现钙依赖的钾通道在胶质瘤增殖过程中发挥重要作用。钙依赖钾通道由细胞膜的去极化触发并由钙浓度的升高强化。胶质瘤细胞的迁移是通过改变细胞内的钙浓度来调控的。钙依赖的钾通道特异性阻滞剂iberiotoxin和paxilline也能够激活离子通道进而抑制胶质瘤细胞迁移[12]。但是，目前尚无生物化学治疗与控制癫痫相关的报道。
3小结
目前低级别胶质瘤患者癫痫的发生机制仍不确定，但是我们已经发现低级别胶质瘤患者中癫痫的发生率，与肿瘤的类型，肿瘤部位，病理级别以及是否位于功能区有关。尽管抗癫痫的药物治疗效果是明显的，但是对肿瘤的治疗是最基本的，也是最彻底的治疗。目前手术、放疗、化疗及生物化学治疗对低级别胶质瘤的疗效不佳，但是对癫痫的治疗效果是明确的。相信随着对低级别胶质瘤患者中癫痫机制的不断阐明，癫痫的控制水平必定会显著提高。
参考文献：
[1]Shamji，M，Fric-ShamjiE，andBenoitB.Braintumorsandepilepsy：pathophysiologyofperitumoralchanges.NeurosurgicalReview，2009，32（3）：275-285
[2]Lote，K，StenwigAE，SkullerudK，etal.Prevalenceandprognosticsignificanceofepilepsyinpatientswithgliomas.EuropeanJournalofCancer，1998，34（1）：98-102.
[3]郭熙雄，陈谦学，田道锋，等.脑胶质瘤致癫痫因素临床分析.中国临床神经外科杂志.2007，12（9），531-535.
[4]Wessels，PH，WeberWEJ，RavenG，etal.SupratentorialgradeIIastrocytoma：biologicalfeaturesandclinicalcourse.TheLancetNeurology，2003，2（7）：395-403.
[5]杨治权，袁贤瑞，周艳红，等.不同级别胶质瘤的癫痫发生率及其临床特征比较.医学临床研究.2008，25（12）：2186-2188.
[6]张晓华，邱永明，葛建伟，等.经脑沟入路切除中央区肿瘤（附24例临床分析）.立体定向与功能神经外科杂志.2007，20（4）：205-208.
[7]Ius，T，AngeliniE，ThiebautdeSchottenM，etal.EvidenceforpotentialsandlimitationsofbrainplasticityusinganatlasoffunctionalresectabilityofWHOgradeIIgliomas：Towardsa“minimalcommonbrain”.NeuroImage，2011，56（3）：992-1000.
[8]Gupta，DK，ChandraPS，OjhaBK，etal.Awakecraniotomyversussurgeryundergeneralanesthesiaforresectionofintrinsiclesionsofeloquentcortex—Aprospectiverandomisedstudy.ClinicalNeurologyandNeurosurgery，2007，109（4）：335-343.
[9]Piepmeier，JM.Observationsonthecurrenttreatmentoflow-gradeastrocytictumorsofthecerebralhemispheres.JNeurosurg，1987，67（2）：177-81.
[10]Brada，M，ViviersL，AbsonC，etal.PhaseIIstudyofprimarytemozolomidechemotherapyinpatientswithWHOgradeIIgliomas.AnnOncol，2003，14（12）：1715-21.
[11]Yin，L-T，FuY-J，XuQ-L，etal.Potentialbiochemicaltherapyofgliomacancer.BiochemicalandBiophysicalResearchCommunications，2007，362（2）：225-229.
[12]Debska，G，KicinskaA，DobruckiJ，etal.Large-conductanceK+channelopenersNS1619andNS004asinhibitorsofmitochondrialfunctioningliomacells.BiochemicalPharmacology，2003，65（11）：1827-1834.
作者简介：王甫清（1975-）女，本科。