第四军医大学第一附属医院西京医院肾脏内科血液净化中心陕西西安710032
摘要：目的：总结危重症患儿应用连续性血液净化技术的护理体会，寻求提高该项技术的护理经验。方法：对40例使用连续性血液净化技术治疗的危重症患儿进行总结。结果：血液净化过程顺利，血液净化后较净化前症状减轻，肾功能改善或毒物血药质量浓度明显下降。结论：连续性血液净化作为一种新技术，为重症患儿的救治提供非常重要的及患儿赖以生存的内稳态平衡，成为危重症患儿的重要支持疗法，是一种应用安全可靠、疗效迅速、临床效果好的支持疗法。
关键词：危重症患儿；连续性血液净化技术；护理体会
连续性血液净化（CBP）又称为连续肾脏替代治疗，是通过非肾途径清除体内的代谢废物、免疫复合物及炎性细胞因子、内毒素、外源性毒物等有害物质，促进机体康复的治疗方法，广泛用于严重脓毒症、急性肾功能衰竭、多脏器功能衰竭、药物或毒物中毒、严重水电解质紊乱及酸碱失衡等危重症的抢救。
1临床资料
1.1一般资料
本组40例均为危重症患儿。男26例，女14例；年龄1～14岁；中毒16例，急性肾功能衰竭尿毒症极期8例，多脏器功能障碍伴少尿型急性肾衰竭5例，严重脓毒血症6例，脑水肿3例，多脏器功能障碍伴多尿型急性肾衰竭、严重的水电解质酸碱失衡各1例。采用CBP技术对40例危重症患儿行血液净化。痊愈、好转29例，占72.5%；自动出院9例，占22.5%；死亡2例，占5.0%。
1.2方法
（1）装置：珠海弘升生产的HF400——多功能血液净化装置。（2）材料：①血液滤过器：为磺化聚丙烯腈膜，由高分子聚合材料膜制成，无毒、无热源，生物相容性好。阻力低、膜孔大、通透性好。根据年龄、公斤体重选择合适的滤器，体重小于20kg，选0.2～0.4m2膜面积；20～30kg，选0.4～0.8m2膜面积；30～40kg，选0.8～1.0m2膜面积；大于40kg用成人滤器。②管路：中心静脉单针双腔导管。单腔18G；双腔7F、8F；大龄儿童可根据体质量采用成人管路。③置换液：常采用腹膜透析液，根据人体血浆电解质成分配置，结合不同治疗目标加以调节。（3）血管通路：常采用颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉。
2护理体会
2.1操作护理体会
（1）确保操作技术熟练：首先护士要熟悉CBP机器的性能，按其操作规程熟练建立体外循环，应避免或尽量减少因准备不充分等人为因素引起的血泵暂停。（2）保持管道通畅，防止管道脱出：置入合适的血管通路对于实施CBP至关重要，由于患儿的病情危重，CBP治疗中通常选择中心静脉置管，护士在行护理操作时尽量避免患儿体位多变，如屈膝、屈髋、扭颈、不自主地拉扯管子等造成导管折叠、贴壁甚至脱落。仔细检查各管道连接是否密闭，有无气泡、脱落、渗漏阻塞等。对躁动不安的患儿可遵医嘱给镇静剂。无论何种原因引起血流速度变慢时，警惕体外循环管路形成血凝块。一旦出现动脉压报警，表明血流量不足，必须立即排除原因。（3）合理应用肝素预冲技术：在建立体外循环之前，必须用等渗盐水500ml+肝素30～50mg将滤器及管路预冲，排除小气泡并浸泡10～30min。使肝素吸附在滤器膜上，防止膜上血块的形成。准确掌握抗凝剂剂量及速度。（4）避免空气进入循环管路：血液循环中的气泡是导致凝血的重要原因之一，在冲洗滤器、管路及更换置换液时应避免或尽量减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会。同时应避免在CBP的循环血路上泵入脂肪乳剂、静脉营养液等高渗液体，以免影响体外循环的寿命。（5）及早发现滤器凝血征兆：护士须详细观察滤器两端的血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层，静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬、液面有无泡沫、跨膜压是否进行性升高等，判断滤器是否凝血，每1～2小时或可疑滤器有凝血时，使用等渗盐水或置换液100～200ml冲洗。
2.2临床监护体会
（1）生命体征的监护：CBP治疗时，护士应密切观察患儿神志、意识的变化，心电监护仪持续监测患儿的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每小时记录1次，（如出现心率加快、血压下降可能是超滤速度过快导致的低血容量状态）。治疗中由于血液在体外停留时间较长，易出现低体温，所以，体温的监测不容忽视。大量置换液的输入以及体外循环丢失热量造成的低温，有助于患者降低体温；但对于一些体温不升或体温正常的患儿常有寒战或畏寒主诉，此时应提高室内温度并保持在22℃～25℃，滤过管道可用40℃～50℃暖水袋包裹，有自动加温装置的机器及时调整加温挡。大量置换液的输入可能发生热源反应，在配制或更换时护士应严格无菌操作。（2）血电解质及血气的监测：CBP治疗时，护士应严密监测患者的血生化、血气分析等指标，严格遵医嘱配制置换液，在加入钾、钠、钙、镁等电解质时须经2人校对并在置换液袋上明确标识，避免造成医源性内环境紊乱。
3并发症护理体会
3.1技术性并发症
血管通路不畅、管道连接不良、空气栓塞、水、电解质平衡障碍、血流下降和体外循环凝血。在实施CBP治疗时，为预防或尽量减少技术性并发症的发生，护士应做到：（1）准确地监测循环血流量的压力；（2）整个管道必须在方便观察、可视的范围，确保整个管道连接正确、密闭完好。（3）严密监测液体进出量。另外要避免因配置大量置换液时出现差错导致的容量和电解质失衡。（4）防止管道扭曲、受压。
3.2临床并发症
（1）出血：实施CBP治疗，由于时间长、抗凝剂量大易导致出血。护士在治疗结束拔除动脉导管时必须小心持续按压，以防出血。有出血倾向的患儿，考虑其他抗凝方法。（2）凝血：如果血流速小、抗凝不当可发生凝血。注意监测凝血功能和血管灌注情况，及时发现体外循环中的静脉压力变化情况。（3）感染及热源反应：体外循环可成为细菌感染源，管道连接、取样处和管道外露部分成为细菌侵入的部位。因此，护士在处理这些接口时应严格按照无菌操作规程进行。加强留置导管的护理，在行体外循环时要高度谨慎，避免出血和血肿。（4）低体温：由于大量置换液的输入以及体外循环丢失热量可造成体温下降，此时护士应提高室内温度，有自动加温装置及时调整加温挡。
4结束语
综上所述，近年来，连续性血液净化技术的应用范围越来越广，随着医学技术的进步，连续性血液净化技术应用在危重病症患者的过程中，一定要积极做好护理工作。
参考文献：
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