（上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心上海嘉定区201899）
【摘要】目的：观察家庭医生对COPD稳定期患者社区分级强化管理的效果。方法：选120例稳定期COPD患者，家庭医生对干预组患者根据病情分级，制定不同的社区综合管理方法，包括健康教育、肺康复锻炼、合理运用抗菌药物、膳食指导、社会心理支持、家庭氧疗。管理24个月后，将管理开始和管理结束进行肺功能检查以及6min步行试验进行比较。结果：管理24个月后患者用力肺活量（FVC）、第１秒用力呼气容积（FEV１）第１秒用力呼气容积占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）以及6min步行试验均较管理前明显改善，（P＜0.05）。结论：家庭医生对COPD稳定期患者社区分级强化管理可显著改善肺功能，减慢疾病发展速度，提高生活质量，值得社区推广。
【关键词】家庭医生；慢性阻塞性肺病；分级；强化管理
【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）06-0396-03
TheeffectoffamilydoctoronthemanagementofcommunitygradinginpatientswithstableCOPD
【Abstract】ObjectiveToobservetheeffectoffamilydoctoronthemanagementofcommunitygradinginpatientswithstableCOPD.Methods120patientswithstableCOPD,thefamilydoctorforpatientsintheinterventiongroupaccordingtothediseaseclassification,establishthecomprehensivemanagementofcommunityindifferentways,includinghealtheducation,pulmonaryrehabilitationexercise,rationaluseofantimicrobialdrugs,dietaryguidance,psychosocialsupport,homeoxygentherapy.After24monthsofmanagement,themanagementofthebeginningandendofthemanagementofpulmonaryfunctiontestsand6minwalkingtestwerecompared.Themanagementofpatientsafter24monthsofforcedvitalcapacity(FVC),forcedexpiratoryvolumeinonesecond(FEV1)FEV1FVCratio(FEV1/FVC)and6minwalkingtestweresignificantlyimprovedaftermanagement,(P<0.05).Conclusionfamilydoctorcansignificantlyimprovethepulmonaryfunction,slowdowntherateofdiseasedevelopment,improvethequalityoflife,anditisworthpopularizinginthecommunity.ThefamilydoctorcansignificantlyimprovethepulmonaryfunctioninpatientswithstableCOPD.
【Keyword】FamilydoctorChronicobstructivepulmonarydiseaseClassificationStrengthenmanagement
慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease，以下简称COPD），是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关[1]。世界卫生组织报告：全球每年平均有300万人死于COPD；我国因COPD死亡的每年约有100万人，已成为目前健康的主要问题。目前COPD是世界的第四位死因，全球有6亿人患有COPD，估计在2020年将成为第3位死因。其死亡的主要原因与急性发作有关，因此，为减少死亡率，预防急性发作即成为主要问题[2]。社区卫生服务中心是COPD防治的主要场所［3］，本研究通过家庭医生为主体，对社区稳定期COPD根据DOLD（2011）[1]分级进行强化管理的研究，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2013年10月—2015年9月上海市某社区卫生服务中心辖区内120例ＣＯＰＤ稳定期患者作为研究对象，其中男92例，女28例，年龄54～90岁。诊断标准：《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）2011版中相关标准[1]，自愿参加本次研究的COPD稳定期患者；排除言语交流有困难者、伴有严重躯体疾病或身体极度虚弱以致无法接受调查者以及伴有严重精神疾病或痴呆者。
1.2方法
本研究根据GOLD2011版诊断标准：症状评估（CAT测试）、肺功能评估、急性加重风险评估、合并症评估，进行综合评估，严重程度分为A、B、C、D级；确定A级患者45例、B级38例、C级26例、D级11例；分别制定强化管理方式进行干预。研究时间为24个月。
1.2.1COPD分级强化管理（1）健康教育：①对家庭医生：邀请二级专科主任现场讲座形式培训，内容包括戒烟、COPD诊断与病情评估、规范化药物治疗、肺功能测试的解读以及腹式呼吸缩唇呼吸等。②对社区管理的COPD患者：每季度组织一次健康教育，由家庭医生主持，以现场讲座、专题VCR呼吸操演示、病友会患病经验交流、医患互动等多种方式；宣教内容有慢阻肺的危险因素和临床表现、戒烟、减少粉尘和化学品吸入和室内空气污染、稳定期的保健等。
（2）肺康复锻炼，指导患者掌握正确的缩唇呼吸和腹式呼吸，根据6分钟步行距离，制定个性化运动计划。
（3）COPD防治药物的应用和注意事项：合理应用抗菌药物；规范使用支气管扩张剂和皮质激素；祛痰药物和镇咳药的应用；其他免疫调节剂治疗：如流感疫苗和肺炎疫苗的使用。
（4）指导膳食：测量体重，以体重指数(BMI)为自变量，以单位体重静息能量消耗(REE/WT)计算COPD患者的实际能量需求，为患者提供能量支持，其中蛋白质、脂肪、糖类分别占20％、30％、50％。日常饮食应以富含维生素为主，适量增加瘦肉、鱼等高蛋白及高脂肪物质[4]。
（5）社区心理支持。慢性肺病患者可以显示出明显的焦虑、抑郁、自卑及身心障碍。心理因素使这些患者很少参加社交活动，要与患者及其家属建立良好关系并讨论家居的适应及活动情况，鼓励患者参与社交活动，减少忧虑、抵抗情绪。使COPD患者参与肺康复训练后，对呼吸困难不敏感，不再恐惧和焦虑，恢复了自信心[5]。
（6）正确使用吸入器：短效β2受体兴奋剂，每天喷4次，或按需用药；抗胆碱能气雾剂通常每天3～4次，或按需用药。长效β2受体兴奋剂（沙美特罗替卡松、福莫特罗）。
（7）家庭氧疗指导：具体指征是：(1)PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88％，有或没有高碳酸血症。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症(红细胞压积>55％)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0L/min，吸氧持续时间>15h/d[6]。
A级：上述1～3项管理；B级：上述1～4项管理；C级：上述1～6项管理D级：上述1～7项管理。
1.3资料收集
120例患者在强化管理前、后分别进行肺功能检测和、问卷调查以及6min步行距离测试。
1.3.1肺功能测定采用便携式肺功能仪A23-050.7262型专业肺功能诊断系统，入选者测量前30min吸入支气管舒张剂沙丁胺醇200ug，记录用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）。
1.3.2问卷调查经专家培训慢性阻塞性肺疾病诊疗规范GOLD2011版，由家庭医生对研究对象进行资料收集，为每一位参与研究的患者设计信息登记表，主要内容包括：（1）一般资料：性别、年龄、身高、体重、曾经从事职业、患病时间等；（2）生活质量评估（CAT评分表）；（3）MRC呼吸困难指数(mMRC)；（4）治疗用药情况；（5）康复锻炼情况；（6）并发症与合并症。问卷调查共发放120份，全部收回，有效回收率100.0%。
1.3.36min步行距离测试在医务人员陪同下，记录6min患者步行的最长距离[7]
1.4观察指标
(1)用力肺活量（FVC），第1秒用力呼气容积(FEV1)，FEV1占用力肺活量比值(FEVl/FVC)。(2)6min步行试验，记录6min患者步行的最长距离。
1.5统计学数据处理
肺功能测试结果和所有问卷经过复核后，统一进行数据录入，采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计数资料作χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
干预前后肺功能和6min步行距离测定的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表。
3.讨论
慢性阻塞性肺病是病程长、反复发作且不能完全可逆的疾病，严重威胁着患者的身心健康和生活质量。以往对COPD患者治疗的重点都放在急性发作期，由于多种因素制约，患者不可能长期在二三级医院接受治疗，当稳定期出院后还面临着许多的问题。有研究显示，社区在提供公共卫生服务中有不可替代的平台作用，在维护健康保健中具有重要的作用[8]。规范社区全科医生对COPD防治水平，可以减少COPD急诊次数、住院频率，提高患者的生命质量，降低患者的诊治费用［9］近年来，社区社区综合干预已越来越受到重视。
家庭医生受到很多国家的重视，在美国“家庭医生”是一个家庭或一个团体的健康维护者，能提供健康咨询、预防保健、医疗康复和常见病的诊断治疗等长期服务，并对慢性病人和康复期病人主动追踪观察。能处理病人85％～90％的健康问题。英国称全科医生（GP），其承担的社区卫生服务内容包括：初级医疗保健、健康促进、慢性病管理、免疫、宫颈检查、麻醉等，服务的范围要大于美国[10]。上海于2010年试点开展家庭医生制服务，它改变传统的坐诊服务形式为主动、契约服务的形式，为签约家庭提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务，是社区卫生在新医改和“健康中国2020战略”指导下的服务模式和管理制度的创新[11]。
本研究结果显示，通过家庭医生的人性化、可及性、连续性的特点，对社区稳定期COPD患者进行分级强化管理，可以督促患者建立良好的生活习惯，戒烟率达到95.34％，第1秒用力呼气容积(FEV1)，FEV1占用力肺活量比值(FEVl/FVC)以及6min步行试验，记录6min患者步行距离较管理前明显改善。坚持规范使用吸入剂达98％。由此可见，由家庭医生实施主体，对社区稳定期COPD患者进行为期24个月的分级强换管理有改善肺功能的作用，值得社区推广。对COPD纳入社区慢性病随访有一定参考价值。
【参考文献】
[1]2011版[J].慢性阻塞性肺疾病全球倡议,(GOLD).
[2]RegionalCOPDWorkingGroup.Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)prevalencein12Asiancountries:projectionsbasedontheCOPDPrevalenceEstimationModel[J].Respirology,2003,8(2):192-198.
[3]何权赢.关于慢性阻塞性肺疾病早期干预的几个问题[J].中国呼吸危重及监护杂志,2007,6(4):243.
[4]闫晋华,许建英.慢性阻塞性肺疾病患者生命质量及其相关因素分析[J].国际呼吸杂志,2009,29(3):144.
[5]杨多华,蔡振荣,社区综合干预在慢性阻塞性肺疾病稳定期的疗效观察[J].中外医学研究,2012,9(10):7-9.
[6]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.
[7]BitlnerV,WeincrDH,YusufS,eta1.Predietinofmortalityandmorbiditywitha6-minutewalktestinrtientswithleftventrieulardysfunction[J].JAMA,1993,270(15):1702-1707.
[8]何权赢.社区医疗应当成为防治慢性呼吸疾病的主战场[J].中国社区医师,2006,22(311):7-8.
[9]李凡,徐讯,蔡映云等.慢性阻塞性肺疾病社区规范管理一年评价[J].中华全科医师杂志,2011,10(3):171-174.
[10]关于在我区社区试行家庭医生制服务的调研报告,闵行区政协人口和健康委员会.
[11]王建波,吴克明,朱兰等.家庭医生制服务的绩效考核指标体系初探.中华健康管理学杂志,2012,6(5):352-353.
基金项目:上海市嘉定区卫生计生委员面上项目(课题编号:2013-YK-13)