李少卫关妙艳王桂芝
河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院471002
摘要：目的探讨INTERTAN微创固定高龄股骨转子间骨折的围手术期护理及临床疗效。方法36例老年股骨转子间骨折病人，应用INTERTAN微创治疗，做好围手术期护理。结果36例股骨转子间骨折，30例在术后一周可持双拐或助行器部分负重行走，4例为偏瘫病人，仅可在搀扶下下地站立。两例病人因上肢肌肉力量较差无法使用拐杖及助行器行走，在搀扶下可缓慢行走。结论股骨转子间骨折多发于高龄病人，INTERTAN具有固定可靠，微创、手术时间短等特点，最小限度的降低了病人的手术创伤，有利于病人术后进行功能锻炼及早期下床负重活动，从而减少长期卧床引起的并发症，促进病人早日康复。
关键词：股骨转子间骨折；围手术期护理；微创
转子间骨折是老年最常见骨折之一，受伤后多为粉碎性骨折，加之病人多为老年人，治疗难度较大。2013年3月至2015年3月，我院应用INTERTAN治疗老年股骨转子问骨折36例，积极进行围手术期的护理，促进病人康复，疗效满意，现报道如下。
1．资料与方法
1．1一般资料。本组36例病人，均为摔倒髋部着地所致。其中男13例，女23例，年龄67～88岁，平均年龄75.6岁。受伤至施行手术时间为3～7天，平均3.8天，病人均具有不同程度的合并症，其中高血压病31例，糖尿病20例，偏瘫4例，慢阻肺5例。
1.2方法。手术采用腰硬联合麻醉，病人取仰卧位，在G形臂透视下闭合复位。手术未使用骨科牵引床。采用外展牵引内收内旋手法复位，透视复位满意后，在股骨大转子近端做长约5cm切口，于大转子尖打入导针，透视位置良好后开口，植入适当长度的髓内钉主钉。透视下向股骨颈内打入导针，位于股骨颈中下1/3处，针尖位于股骨头软骨下，透视位置满意，测深，分别拧入两枚固定螺钉，再次透视复位固定良好，缝合。
2.结果
本组36例中，骨折均复位良好，颈干角在正常范围，30例在术后一周可持双拐或助行器部分负重行走，4例为偏瘫病人，仅可在搀扶下下地站立。两例病人因上肢肌肉力量较差无法使用拐杖及助行器行走，在搀扶下可缓慢行走。住院时间lO～16天，平均14天，出院时疗效满意。
3.护理
3.1术前护理。（1）基础护理。完善生命体征的监测，掌握术前重要生理指标，协助病人建立良好的卫生习惯，合理安排饮食，指导病人掌握在床上大小便的方法，指导病人进行股四头肌等长收缩锻炼，指导病人主动屈伸踝关节，预防DVT形成。（2）心理护理。老年病人往往在伤后情绪低落，对预后缺乏信心，同时存在对死亡的恐惧。护理应重点从心理上解除或减轻病人的担心，护理人员应多与病人沟通，配合医生建立良好的医患、护患关系，取得病人的信任，使其基本了解病情及预后情况，树立战胜疾病的信心，更加积极得配合治疗。（3）牵引护理。转子间骨折后，病人处于短缩、外旋位，术前行患肢皮肤牵引，可防治患肢的进一步短缩，为手术创造条件，可临时固定骨折，减轻病人疼痛。老年病人因皮下脂肪少，皮肤干燥、松弛，皮牵引容易滑落，造成踝关节上方皮肤受压，护士应注意巡视，发现后立即调整，以避免压疮的发生。皮肤牵引应保持患肢外展中立位，牵引重量一般为2～3千克，根据病人耐受程度调整。（4）褥疮护理。术前病人由于骨折疼痛及皮肤牵引无法翻身，在使用防褥疮气垫床的同时，指导病人掌握臀部抬高的方法，定时督促指导病人抬高臀部，预防骶尾部褥疮的发生。（5）
配合医生做好术前合并症的治疗，密切监测血糖、血压等指标。
3.2术后护理。（1）基础护理。术后应密切观察病人生命体征，本组中10例病人术后给予心电监护，指导病人正确对待术后疼痛，消除疼痛恐惧。部分病人认为阵痛药物对大脑或伤口愈合有影响，应积极宣教，纠正病人对于镇痛药物的一些错误认识。术后骨折已经复位固定，应鼓励病人尽早开始患肢的主动屈伸活动，促进肌力的恢复。（2）手术伤口护理。该手术为微创固定，切口小，无需引流，但仍存在伤口渗出较多的可能，护士要密切观察切口的渗出情况，敷料渗透时应及时更换敷料。对于糖尿病的病人，因其本就是感染的高位病人，更应密切观察，严格控制血糖在正常范围。在积极的护理下，本组均未发生手术切口的感染。（3）术后并发症护理。转子间骨折内固定术后最常见的并发症为坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓形成。其中最凶险的为深静脉血栓形成。病人及其家属必须要掌握做好相应的防护措施：①坠积性肺炎。应鼓励病人深呼吸，用力咳嗽，练习吹气球以增加肺活量，排出呼吸道分泌物，预防肺部感染。②褥疮。每2小时协助翻身抬臀动作，翻身时两大腿之间放置枕头，避免患肢过度内收。保持皮肤清洁干燥。③泌尿系感染，做好会阴部护理，保持会阴部清洁，特别是老年女性病人。鼓励病人多饮水，利用排尿的尿路自净作用预防泌尿系感染的发生。④深静脉血栓形成（DVT）。这是术后最凶险的并发症，血栓脱落可能引起致死性的肺栓塞。［1］术后应协助病人早期下床站立，逐步过渡到持双拐或助行器行走。对于无法下床的病人，积极使用下肢气压治疗，鼓励病人进行肌肉收缩训练，改善血液循环。密切观察患肢皮温、颜色、肢体的肿胀程度等，使用低分子肝素钙皮下注射［2］。在积极的治疗护理下，本组无DVT发生。（4）术后功能锻炼。INTERTAN对于股骨转子间骨折固定可靠，术后可以早期部分负重活动，术后第一天指导股四头肌等长收缩训练，踝关节的跖屈背伸运动，膝关节的屈伸，循序渐进。根据病人全身情况，术后第二天起即可在医生的指导下患肢可部分负重行走。在下地时必须有医护人员或家属陪同，避免病人由于疲劳、头晕等原因突然摔倒，甚至造成其他部位的骨折。
4.讨论
1.股骨转子间骨折多发于高龄病人，常伴有不同程度的合并症，如骨质疏松、高血压病、糖尿病等。手术风险大，INTERTAN微创固定治疗转子间骨折具有手术创伤小，出血少，手术时间短，内固定可靠的特点，平均手术时间30分钟，术中平均出血量约80ml，对老年病人的影响较小。2．围手术期心理护理是护理的重点，让病人保持积极向上的心理状态，树立战胜疾病的信心，消除或减少其负面情绪，使其能接受围手术期治疗及护理，并及时解决病人的心理需求。3．术后早期进行正确的功能锻炼是康复的重点。早期活动可以避免褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症的发生，特别是可以显著降低DVT的发生。在积极的主动锻炼下，病人的肌肉力量得到一定程度的恢复，对于其恢复生活自理具有重要的总用。
综上，使用INTERTAN治疗高龄股骨转子间骨折，结合积极正确的围手术期护理，可以降低手术并发生，提高病人住院治疗的舒适度，尽快恢复其活动能力。
参考文献：
［1］董纪元，李国荣。胡永成，等．老年股骨转子间骨折围手术期治疗分析．中华骨科杂志，2000．20（8）：476．479．
［2］邱贵兴．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]．中华关节外科杂志，2009，6（3）：380．