董恒邓娟黄琼张小丽
（四川省南充市中心医院神经外科B区四川南充654000）
【摘要】目的：分析颅脑损伤病人静脉中长导管意外拔管的多种原因，提出相应的对策。方法：观察56例留置静脉中长导管的病人留置效果，其中9例意外拔管，主要原因为：静脉炎、导管相关感染、导管堵塞、自行拔管、导管滑脱，通过对护理人员的培训，并采取对应的整改措施，前后进行观察。结果：针对导致意外拔管的原因，采取对应护理措施后，静脉中长导管意外拔管率由16.1%下降至4.8%。结论：护理人员严格培训，规范操作，对意识障碍病人进行保护性约束及导管的妥善固定，将有效降低中长导管意外拔管率。
【关键词】颅脑损伤；中长导管；拔管；护理
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2015）11-0145-02
外周静脉导管，是指经穿刺进入外周静脉管腔，可给予较长时间药液输入治疗并可留置在血管内的导管，通常经由前肘窝置管到达近侧的贵要静脉、头静脉或臂从静脉，尖端位于腋窝水平或肩下部，但不到达中心静脉，属于外周导管[1]，发生静脉炎的可能性比外周短导管低可保留7～49天。神经外科患者大多病情危重，伴有烦躁不安、抽搐等，或颅脑手术后麻醉未完全清醒，治疗时间长，经常输入高渗、高刺激性药物等因素，导致在静脉治疗时经常发生静脉炎，为了提高静脉治疗的安全，减少护士工作量、保护病人血管，我科于2015年2月至6月对56例患者使用静脉中长导管（BD）输液，现将使用情况报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
患者56例，男39例，女27例，年龄19～78岁，分别为颅内动脉瘤11例，高血压脑出血25例，重型颅脑外伤（脑内血肿、脑挫裂伤）30例，均有不同程度的意识障碍。
1.2方法
建立静脉中长导管登记本，详细记录置管时间、留置情况、拔管时间与拔管原因，针对意外拔管原因进行分析讨论，制定并采取整改措施。
2.结果
将整改前后意外拔管进行比较：
3.讨论
3.1拔管原因
3.1.1静脉炎导管置入与维护时未严格执行无菌技术；机械性、化学性刺激引起血管壁损伤；血液粘稠、血流障碍导致的血栓性静脉炎；机体因素，高血压脑出血病人血管都有不同程度的硬化，弹性差，较普通病人有明显的血管内皮功能障碍，且炎症因子较普通病人要高。
3.1.2导管相关感染置管与使用、维护中未严格执行无菌技术，颅脑损伤病人多数为昏迷、卧床、鼻饲，均存在营养摄取不足，机体抗感染能力降低。
3.1.3自行拔管颅脑损伤病人有意识障碍或精神症状是主要原因。
3.1.4导管堵塞躁动病人导管很容易回血，造成血栓性堵管，卧床患者血流缓慢，易形成纤维蛋白鞘，导致堵管，甘露醇易结晶，造成晶化栓塞堵管[2]，不正确的冲、封管也是主要原因。
3.1.5导管滑脱敷贴粘贴不当，躁动病人未约束。神经外科患者由于疾病影响大多数不能配合治疗及护理工作，尤其是躁动、嗜睡、朦胧的患者；再有神经外科昏迷患者很多，在为患者实施翻身、肢体活动等护理过程中，护理人员误将导管拽出。
3.2护理措施
3.2.1静脉炎①严格执行无菌技术；②选择适宜的导管及血管，穿刺时动作轻柔、准确，减少对血管的机械性刺激和损伤，穿刺后置管上肢热敷每次30min，3次∕d，连敷3d，以减少机械性静脉炎的发生；③输液前后用生理盐水冲管，将管内残留的药液冲洗干净，减少对血管壁的刺激；④出现静脉炎症状时立即处理，局部给予50%硫酸镁湿敷，温度40～50°，每次40分钟，每天3～4次，或局部TDP照射，涂百多邦等至症状缓解，若无效可拔管。
3.2.2导管相关感染①严格执行无菌技术；②保持敷料清洁干燥，每周更换敷料2～3次，有渗出时，随时更换；更换敷料时，穿刺点先用酒精消毒，待挥发干燥后，再用碘伏消毒，因碘伏能逐步释碘持续灭菌，防止细菌经皮下隧道潜行入血[3]。③每周至少更换肝素帽一次，输入血制品、TPN，应该每日更换；④导管留置时间不＞49天；⑤加强营养，增强机体抵抗力；⑥若发生感染，应遵医嘱给予抗生素治疗，加强换药，根据细菌培养结果，决定拔管。
3.2.3自行拔管向病人及家属讲解导管的作用及重要性，交待注意事项，取得家属的配合，躁动病人适当约束，导管一旦滑出，严禁再次送入。
3.2.4导管堵塞①掌握药物配伍禁忌多种药物输注顺序ASASAH（S-药物A-生理盐水H-肝素）；②严格遵守封管操作规程，25～50ｕ/ml肝素液3～5ml，采用脉冲式正压封管方法；③置管后及每日输液前观察并记录滴速，如出现导管堵塞可使用尿激酶溶栓，方法；把10万单位尿激酶用生理盐水20ml溶解，用20ml注射器抽取尿激酶5ml，直接连接在PICC导管接口端，回抽至10ml，轻轻放松。反复操作直至抽出回血，把抽出的血液弃掉(至少3ml)，以免将血块注入体内，形成栓塞。再用生理盐水冲管，连接输液装置[4]。若无效则拔管。我科在大夜班对躁动病人的导管加一次冲、封管，取得了很好的效果，9月至11月置管42例，发生堵管3例，由16.1%减少到7.1%。
3.2.5导管滑脱①加强对护理人员的培训，选择具有相关资质的护理人员进行置管和维护能够有效降低PICC并发症[5]；②采用酒精（脱脂）碘伏（消毒）酒精（脱碘）的顺序，进行穿刺部位皮肤消毒，消毒液待干2min以上方可贴上敷料，以防皮肤潮湿致敷料粘贴不牢引发导管脱出；③根据病人皮肤特点选择合适的敷料，妥善固定导管，一般使用无菌TSM（聚亚氨酯膜）透明敷贴，具有透气、不透水、粘贴牢固的特点[6]，对此过敏的病人可使用纱布敷料；④使用弹力绷带固定穿刺点及导管，在神经外科ICU里，没有陪护人员，每次置管后，以10～20㎝弹力绷带，套于手臂留置导管的部位，对穿刺点加压止血，节省了人力，又可固定导管。
4.结论
静脉中长导管操作方法简单，置管成功率高，留置时间长，能有效保护病人血管，减轻病人痛苦，提高用药安全，减轻护士工作量，对颅脑损伤病人的静脉治疗非常重要。置管时严格无菌操作，置管后正确、规范的维护，预防各种并发症的发生是成功留置中长导管的关键，对意识障碍的病人进行适当的约束，以及妥善固定敷贴，也能有效降低静脉中长导管意外拔管率。
【参考文献】
[1]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则.北京:人民军医出版社，2010:95.
[2]赵珺，耿秋菊．PICC置管堵管堵塞的预防及护理研究进展[J].中国误诊学杂志，2011，2（5）：1027-1029．
[3]李艳，夏静雯．中长导管静脉输液治疗在消化科的应用及护理[J].护理与康复，2010，10（10）：877-879．
[4]王景花.PICC导管堵管52例的原因分析及处理措施[J].中国现代护理杂志，2012，12（6）:32-33
[5]梅思娟，段培蓓．PICC脱出的预防研究进展[J].护理学杂志，2011，3（5）：90-93．
[6]吴玉芬.静脉输液实用手册[M].北京：人民卫生出版社，2011．53．