王志刚(内蒙古扎兰屯市人民医院162650)
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0075-02
【摘要】目的探讨双侧慢性硬膜下血肿的诊治特点。方法52例高龄双侧慢性硬膜下血肿,全部病例均行头颅CT检查。4例在全麻下,其它在局麻下采取双侧钻单孔引流术。选定血肿最厚层面前中1／2到1／3处为钻孔点。结果漏诊一侧2例,其余术前诊断正确。50例术后痊愈,2例原有神经功能恢复不明显。结论仔细观察CT和选定合适的钻孔点是诊治的关键。
【关键词】慢性硬膜下血肿双侧诊治
慢性硬膜下血肿好发生于老年人,头外伤轻微,起病隐袭,临床表现无明显特征,容易误诊。双侧血肿发病率14.8%-20.3%[1-4]。双侧首选钻孔引流术。然而,病人常神志欠清,如果钻孔点选择不当,使病人处于不舒适的头位,术中不合作;变动头位过大,手术容易污染,甚至手术失败,发生意外;或者改为全麻。现对双侧慢性硬膜下血肿的诊治体会报告如下。
1临床资料
选取收治的慢性硬膜下血肿244例,其中双侧慢性硬膜下血肿52例,男36例,女16例,年龄45-85岁,平均68岁。首发症状:慢性颅高压症状36例(69.23%),局灶性症状24例(46.15%),精神症状26例(50%)。有明确头部外伤史42例,外伤时间1-3个月。全部病例术前均行头颅CT检查,双侧额颞顶部均呈新月型的高密度,混杂密度影,低密度或等密度,双侧脑室受压,多数中线结构不移位。漏诊一侧2例,其余术前诊断正确。
2治疗方法和结果
4例病人因术中不合作而改为在全麻下手术,其它在局麻下采取双侧钻单孔引流术。双侧选定血肿最厚层面前中1／2到1／3处为合适的钻孔点,首先钻孔引流在血肿较大的一侧后,然后钻血肿较小的一侧。因较中点靠前变动头位不大。常能使病人处于舒适的头位,合作好。电凝硬膜+字形切开,放出大部分似酱油样的血肿后,直视下切口足以使10-12#硅胶管向血肿前后方向,置入深度勿>3cm,且置入方向与脑皮质平行。双侧引流量最少70ml,最多500ml,一般2-3d拔除引流管,随访无病例复发,50例术后痊愈,2例原有神经功能恢复不明显。
3讨论
3.1诊断患者多有头外伤1个月以上的病史,出现慢性颅内高压症状(头痛、头晕、恶心、呕吐)、局灶性症状(偏瘫、失语、癫)、精神症状(记忆力和理解力减退,智力迟钝),CT诊断简便易行,MR诊断更明确。通常血肿在3-7周时呈混杂密度或高密度,6-3周时呈低密度,8-2周时呈等密度。当双侧额颞顶部均呈新月型的等密度,或血肿又靠近顶部时,中线结构不移位,症状又不明显时CT检查容易漏诊误诊。本组结果双侧额颞顶部均呈新月型高密度,混杂密度影,低密度或等密度,双侧脑室受压,多数中线结构不移位。
3.2最好行局麻和微创手术慢性硬膜下血肿好发生于老年人。老年人多系统的老化,心血管系统的老化,失血代偿功能减退,组织灌注必然受到影响。易发生心功能不全或心衰。一但休克,代偿困难。肺泡数减少,弹性变小,整个肺变小变轻,换气功能减退,容易缺氧。呼吸道黏膜萎缩,排痰功能减低,容易肺部感染。老年人肝细胞减少,对药物的代谢、排泄减慢,易发生药物蓄积中毒。老年人大脑皮质神经细胞减少、脑萎缩、脑动脉硬化、弹性降低、脑软化,触及易出血。主要系统功能的生理老化,决定麻醉尽可能施行局麻,使病人处于舒适的头位,合作好。手术时间不宜过长,操作轻柔,动作不宜过大,以防意外。
3.3发病机制双侧慢性硬膜下血肿的发病机制目前尚不完全清楚。多数学者认为与脑萎缩、血肿包膜出血和凝血功能障碍有关。双侧血肿不相交通,单侧血肿相交通。
3.4合适的钻孔点是微创手术的关键Tsuzuki等[1]报道1例对双侧慢性硬膜下血肿行单侧手术,取得满意的疗效,认为当双侧血肿低过大脑镰的前部时,前部大脑镰狭窄,被一个或多个小孔穿通而两侧血肿交通。但王启弘等[2]行单侧手术引流血肿,复查CT未钻孔侧残留血肿量明显较双侧钻孔要多,考虑两侧血肿不交通,这时应该双侧钻孔引流。慢性硬膜下血肿钻孔引流,有的选择单侧钻双孔冲洗引流,缺点为手术时间长,头位变动大。如对双侧慢性硬膜下血肿行分侧分期手术,要受2次手术之苦,医疗费用增大。本文对双侧慢性硬膜下血肿的局麻下微创治疗,麻醉时间短,对全身情况影响小;一次行双侧单个钻孔引流,手术时间短,而且避免2次手术之苦。血肿体表定位计算方法参照韩东华眉间枕外粗隆体表坐标系的研究[5],双侧选定血肿最厚层面前中1／2到1／3处为合适的钻孔点,首先钻孔引流血肿较大的一侧后,然后钻血肿较小的一侧。因较中点靠前变动头位不大。常能使病人处于舒适的头位,合作好。如钻孔部位靠近后顶枕部,钻孔引流手术照明暴露视野不佳,操作不方便;完成一侧后,需要变动较大的头位,病人常不配合,头位不舒适,躁动不安;手术部位暴露欠佳,手术易污染。
3.5钻孔排出血肿、冲洗和引流先行血肿量较大的一侧钻孔,再行另一侧钻孔引流,为减少脑移位,速度不宜过快排出血肿。ShahA[6]提出过快排出血肿易形成脑疝。对硬膜下血肿冲洗至冲洗液为淡红色即可。但国内也有对血肿腔冲洗未作冲洗也受到了良好的治疗效果。引流时间2-3d。
参考文献
[1]TsuzukiN,YamadaH,SugayaH,etal.Bilateralchronicsubduralhematomaswithcommunicationbetweenthehematomacavities:reportofanadultcase[J].NoShinkeiGeka,1993,21(12):1149-1151
[2]王启弘,杨富明,李国忠,等.双侧慢性硬膜下血肿的诊治[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(8):271-272
[3]ChenCW,KuoJR,LinHJ,etal.Earlypost-operativeseizuresafterburrHoledrainageforchronicsubduralhematoma:correlationwithbrainCTfindings[J].JClinNeurosci,2004,11(7):706-709
[4]GuenotM.Chronicsubduralhematoma:diagnosticstudiesimagingNeurochirurgie,2001,47(5):473-478
[5]韩东华,薛德麟,雷霆.眉间-枕外粗隆体表坐标系的研究[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2004,6(17):356-368
[6]ShahA,ChoiD.Subfalcineherniationintheabsenceofahighpressurecollectionormass[J].BrJNeurosci,2004,18(3):273-274