白观臣(泰安市中心医院山东泰安271000)
【摘要】目的:提高对急性白血病并RPLS的认识，特别是RPLS的早期诊断。方法:报道2例急性白血病并RPLS的诊断过程及其治疗，并进行文献复习。结果:经过CT和MRI检查并对症治疗，均好转。结论:细胞毒药物可引起RPLS，但其预后好。
【关键词】白血病可逆性脑病细胞毒药物
【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）07-0071-02
可逆性后部白质脑病综合征(reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome,RPLS)以迅速进展的颅高压症状、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍、精神异常为主要特征，药物只是引起本综合征的原因之一；但是近年来，药物诱发本综合征的文献报道日益增多，故应引起临床医生的关注。
病例资料
患者1:男，11岁，2004年6月因“发热20天”行骨髓形态、组化和免疫分型等诊断为急性淋巴细胞白血病（ALL），给予VDLP方案诱导治疗4周后达完全缓解。后序贯给予CAT—HDMTX—TA—VDLP—HDMTX巩固强化治疗，停疗期间给予MM维持治疗，化疗过程顺利。于2005年5月30日行大剂量甲氨喋呤(MTX)进行庇护所的治疗。应用MTX开始治疗2小时内进行三联（甲氨喋呤、阿糖胞苷、地塞米松）鞘注，脑脊液压力、常规、生化正常。应用MTX后36小时用四氢叶酸钙解救。化疗第二天患者出现头痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，急查电解质正常。第三天出现抽搐发作2次，表现为意识丧失、牙关紧闭、双眼向上凝视、双上肢抖动，持续约5分钟。查体双瞳孔散大，对光反射消失，颈抵抗阴性，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。查肝肾功、电解质正常。第七天行颅脑CT检查示颅内颞叶、枕叶多个大片低密度病灶，周围可见水肿带。经止抽、降低颅内压、血压等对症治疗2周后，血压正常。一月后复查颅脑CT示异常信号消失。
患者2：女，6岁，因“面苍1月”于2003年6月23日在外院确诊ALL，应用VP方案治疗4周后达完全缓解。后序贯给予CDT—HDMTX巩固强化治疗，应用MM维持治疗1月后停药。于2008年1月16日发现颈部包块到我院就诊，行骨穿等检查确诊为ALL复发。给予VDLP方案再诱导，化疗第8天行两联（甲氨喋呤、地塞米松）鞘注，脑脊液正常，第9天出现幻视和视物不清，继之出现意识丧失、呼之不应、双眼向左凝视。查体双侧瞳孔散大，对光反射消失，视乳头无水肿，颈抵抗阳性，四肢软瘫，双下肢有不自主运动，双侧巴氏征阴性。持续约5小时后逐渐意识恢复。查肝肾功、电解质正常，行头颅MRI检查示右颞叶、丘岛及岛叶、侧脑室旁异常信号，FLAIR像可见。10天后复查头颅MRI示于FLAIR序列可见双侧脑室三角区周围及双顶叶白质内片状高密度信号影。经止抽、降低颅内压、血压等对症治疗后，患儿未再出现抽搐，但出现嗜睡、倦怠。10天后症状消失，血常规恢复后骨穿示完全缓解。2月后复查头颅MRI异常信号消失。
讨论及文献复习
RPLS是一种以可逆性神经-精神障碍及影像学改变为特征的罕见综合征。该综合征首先由Hinchey等[1]报道，其病因及发病机制尚不明确,与多种因素有关，如高血压、免疫抑制剂和细胞毒药物等。可能诱发RPLS的药物有：抗肿瘤药、环孢素、静脉注射人免疫球蛋白、利奈唑胺、他克莫司、沙利度胺等。而甲氨喋呤、顺铂、左旋门冬酰胺酶,CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松龙)化疗方案[2-6]等诱发RPLS的相关报道较多。本文2例患儿均为急性淋巴细胞白血病患者，在白血病化疗期间应用大量细胞毒药物，细胞毒药物对内皮细胞产生直接毒性作用可引起血管内皮细胞功能紊乱，内皮素升高引起血管收缩以及微血栓形成等，损害血脑屏障，最终导致自身调节机制紊乱[7]，使2例患儿在没有明显血压升高的情况下，颅内循环出现高灌注，发生脑水肿，引发RPLS。而2例患儿接受了长期化疗，先后使用过甲氨喋呤、左旋门冬酰胺酶、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松龙等多种药物，很难判断哪种药物引发的RPLS，尚有待予进一步研究。
RPLS为一系列临床综合症，其诊断主要依靠临床表现和影像学综合判断。常见的临床表现是无定位意义的神经系统症状和体征，如头痛、恶心、呕吐、感觉异常、意识混乱、癫痫发作、视力障碍等。癫痫发作后患者存在烦躁、警觉和活动性改变、反应力及动作迟钝。少数患者可能发展为昏睡及昏迷、言语减少、反应迟钝、记忆力减退、注意力下降[8]。体格检查可发现腱反射亢进、肢体软、动作不协调。神经体征可有病理征阳性，适当治疗后可转阴。RPLS可伴或不伴蛋白尿和视网膜眼底改变。RPLS在影像学表现为可逆性的双侧大脑半球后部脑白质为主的水肿性改变。但一些患者病变范围较广，可以累及灰质。影像学病变往往是对称的，但不对称受累亦不少见。CT检查表现为脑白质低密度灶，MRI图像表现为T1加权等信号或低信号，T2加权及FLAIR序列为高信号[9-10]。
本文2例患儿均出现神经系统症状和体征，其中第2例患儿癫痫发作后出现嗜睡、倦怠，查体发现阳性病理征，给与治疗后均转阴。第1例患儿颅脑CT检查为颅内颞叶、枕叶多个大片低密度灶；第2例患儿MRI图像FLAIR序列可见双侧脑室三角区周围及双顶叶白质内片状高密度信号影。2例患儿治疗后复查影像学异常信号均消失，符合典型的RPLS影像学表现。值得注意的是由于ALL患者较易并发中枢神经系统白血病（CNSL），在白血病患者治疗期间发生神经系统症状时极易误诊为CNSL，另外还应同化疗药物诱发的其它白质脑病相鉴别。
RPLS治疗的关键在于早期发现、正确识别及合理恰当的对症治疗，如立即停用或减量免疫抑制剂和细胞毒性药物、迅速控制急剧增高的动脉血压，适当应用抗惊厥药物[11]。通过以上及时合理的治疗，绝大多数患者可治愈。白血病为恶性疾病，在RPLS治疗结束症状好转后，可以继续应用化疗药物治疗原发病[12]。但我们应注意并非所有患者均能完全恢复，若识别较晚，治疗不及时，RPLS可有一定的比例发生不可逆性脑损害，因此该病具有隐蔽性，临床医生必须提高对RPLS的认识。
参考文献
[1]HinchevJ,ChavesC,AppiananiB,etal.Arevesibleposteriorleukoencephalopathvsyndrome[J].NEnalJMed,1996,334(8):494.
[2]ZiereisenF,DanB,AzziN,etal.ReversibleacutemethotrexateleukoencephalopathyatypicalbrainMRinagingfeatures[J].PediaIrRadiol200636(3):205-212.
[3]PaulF,AktasO,DiesteF,Jetal.Relapsingreversibleposteriorleukoencephalopathyafterchemotherapywithcisplatinand5-fluorouracil[J].Nervenarz;2006,77(6):706-710.
[4]ChoiSM,LeeSH.YangYSetal.5-fluorouracilinducedleukoencephalopathyinpatientswithbreastcancer[J].JKoreanMedSci2001,16(3):328-334.
[5]MiyazawaY,IrisawaH,MaLsushinaT,etal.ReversibleposteriorleukoencephalopathysyndrorneprobablycausedbyL-asparaginase[J].RinshoKeLsueki200647(6):531-535.
[6]Ginenez-MesaE,Martinez-SalioA,Porta-EtessIetal.Reversibleposteriorleukoencephalopathyinapatentwithnon-Hodgkin’slymphomaaftertreamentwithCHOP[J].AnMedlntema2001,18(11):591-593.
[7]YongPF,HanourSM，BumsA.Reversibleposteriorleukoencephalopathyinapatientwithsystemicsclerosis/systemiclupuserythematosusoverlapsyndrome[J].NephrolDialTransplant200318:2660-2662.
[8]CovarrubiasDJ,LuetmerPH,CampeauNG.Posteriorreversibleenoephalopathysyndrome:prognosisutilityofquantitativediffusion-weightedMRimages[J].Neuroradiol,2002,23(6):1038-1048.
[9]张慧，王得新，赵伟秦.可逆性后部白质脑病综合征一例报告[J].中华神经科杂志，2005,38(9):600.
[10]韩顺昌，张辉，郭阳，刘兴君.可逆性后部脑病CT与MRI诊断[J].中国临床医学影像杂志，2007，18（3）：160.
[11]BakshiR，BatesVE,MechtlerLL，etal.Occipitallobeseizuresasthemajorclinicalmanifestationofreversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome:magneticresonanceimagingfindings[J].Epilepsia,7998,390):295-299.
[12]PrimaveraA，AudeninoD，MavilioN，etal.Reversibleposteriorleucoencephalopathysyndromeinsystemiclupusandvasculitis[J].AnnRheumDis,2001,60(5):534-537.