张林琼（广西桂林市人民医院颅脑外科广西桂林541002）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)18-0286-02
颅脑损伤的发生率占全身损伤的10-15％[1]。重型颅脑损伤（SHI）是各种外伤中最严重的损伤，而肺部感染是最常见的并发症。影响重型颅脑损伤转归的因素有很多，若处理及时得当可改善其预后及生活质量。重型颅脑损伤由于病情的严重性,病死率较高,本文就重型颅脑损伤并发肺炎的机制及护理综述如下。
1重型颅脑损伤并发肺炎的发生机制
1.1呼吸道防御功能下降
1.1.1应激反应引起肺损伤SHI引起全身应激反应，交感-肾上腺系统过度兴奋，致血浆中儿茶酚胺释放增多，使全身血管收缩，大量血液积聚于压力低的肺组织，肺毛细血管内压急剧升高，肺部瘀血水肿。颅脑损伤后交感神经过度兴奋亦可引起肺淋巴回流障碍，不仅破坏了肺实质淋巴组织的免疫防御作用，同时也是出现肺水肿的原因之一。神经源性肺水肿(NPE)是颅脑损伤后常见的并发症，发生率高达50%。NPE导致肺内氧弥散障碍，引起低氧血症，成为肺炎的易患因素。
1.1.2呼吸功能障碍SHI病人受到巨大创伤冲击，通过各个环节影响呼吸中枢，造成中枢性呼吸障碍。
1.1.3呕吐物误吸致肺损伤SHI后病人出现弥漫性脑水肿，36h～72h达高峰，颅内压(ICP)逐渐升高，病人出现频繁呕吐。由于病人处于昏迷状态，其正常的生理反射，如吞咽、咳嗽等反射消失或减弱，易导致误吸。在SHI早期呕吐物误吸易致下呼吸道阻塞，后期由于空腹易误吸胃酸致肺损伤。
1.2全身免疫功能下降
1.2.1非特异性免疫功能下降钟述猷等研究表明，颅脑外伤后IL-2和CD4+明显降低，TNFα、IL-6、IL-8显著上升且恢复缓慢，这与感染密切相关，是早期判断免疫受抑制和继发感染以及采取相应防治措施的可靠指标。
1.2.2特异性免疫功能下降在抗感染免疫方面起主要作用的是体液免疫，即各类Ig，尤其是IgG和IgM。张新中在研究中指出：SHI致体液免疫功能下降，其机理主要是由于创伤后合成、分泌增加的前列腺素E2是一种较强的免疫抑制剂，抑制B淋巴细胞，使机体产生Ig的能力下降，以IgG下降最为显著。
1.2.3红细胞免疫功能下降红细胞上具有β-内啡肽(β-EP)受体，SHI后β-EP显著增多，高浓度的β-EP对红细胞的免疫功能有抑制作用。红细胞免疫功能下降，清除体内超氧阴离子能力下降，而体内自由基积累是肺部感染的另一因素。
1.2.4颅脑损伤后的应激反应增加体内蛋白质的分解，大剂量地塞米松应用于脑水肿的治疗，它可抑制蛋白质的合成，手术禁进食和创伤本身使胃肠道常处于不同程度的抑制状态，使病人处于负氮平衡，合并肺部感染的机会明显增加。
1.3医原性因素
1.3.1侵袭性操作60%以上颅脑损伤病人需要通气支持。通气支持主要指气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等。有报道，气管切开4d以上者，54%的病人出现继发性肺炎。
1.3.2药物的应用（1）脱水药物：SHI早期可出现脑水肿，临床常规应用甘露醇等脱水药物来降低ICP，使支气管分泌物更加粘稠，而不易排出，易导致肺炎、肺不张。（2）糖皮质激素：大剂量糖皮质激素可防治脑水肿，保护脑细胞，但它又是免疫抑制剂，可使病人免疫功能受损。（3）抑酸制剂：为预防应激性溃疡，SHI后常规用H2受体阻滞剂或抑酸制剂，可使胃酸碱化，杀菌能力减弱，胃内革兰氏阴性杆菌定植能力增强，通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植，从而进入下呼吸道引起感染。（4）广普抗生素的应用：广普抗生素的广泛应用改变了病人机体正常菌群结构，气道细菌定植，耐药菌株出现，使下呼吸道感染率上升。
1.3.3护理人员手上携带的细菌与肺部感染密切相关护理操作均是通手完成的。通过调查发现ICU内或院内感染传播最主要的媒介是污染的手。为防止手成为肺部感染的媒介，美国疾病控制中心（CDC）强调接触患者前后洗手的重要性。
1.4环境因素SHI病人住在重症监护病房，而并不是每个医院的病房都具有完善的隔离措施，因此容易发生交叉感染。另外，病人需要多种仪器和管道的连接监测及吸痰等操作，病原体容易通过管道、手等媒介得以传播，下呼吸道感染率随之上升。
2护理
2.1严格空气消毒
定时通风,定时空气消毒,定时用含氯消毒液拖地、擦拭床头桌椅等,定时检测室内空气及物品的细菌指数。病人取平卧位，头偏向一侧，防止胃内容物返流而误吸，病情稳定抬高床头15-30°可促进颅内静脉回流，降低ICP。
2.2做好呼吸道的管理
2.2.1严格执行手卫生，在呼吸支持过程中严格按照护理常规进行（1）稳妥固定气管插管或气管切开套管。（2）及时吸痰。吸痰动作要轻柔，痰多时吸氧与吸痰交替进行。③注意呼吸道的温湿化，气管切开后应严格注意呼吸道黏膜的温湿化，室内温度应保持18-20℃，湿度60-70%，近端气道温度调节在32-35℃，气体湿度60-70%。气管切开的患者,上呼吸道防御屏障消失,气管黏膜损伤及不正确的医疗护理操作可使外界的病原微生物直接进入肺部,增加院内肺部感染,而加强护理和合理用药,则可以提高重型颅脑损伤术后患者的治愈率,并有利于病人的康复[2]。
2.2.2呼吸道分泌物的清理采用正确的排痰程序，雾化吸入药物，变换体位，叩打。采用三步排痰法，一吸（通过雾化吸入，溶解稀释干燥疗法）；二拍（翻身，拍背，使附着于肺泡周围、支气管的痰液松动、脱落，易于吸出）；三吸（吸痰前加大吸氧浓度1-2分钟后再吸，机通气病人吸痰前后加大吸氧浓度至100%3分钟）。
2.2.3掌握正确的排痰方法检查吸痰管通畅后，在无负压情况下将吸痰管轻轻插入10-15cm，必要时插到不能插入为止。退出1-2cm以游离吸痰管尖端，打开负压，边旋转边退出，有黏膜或分泌物处稍停。吸痰管应一次一换。同一根吸痰管应先吸气道内分泌物后可以再吸鼻腔内分泌物，但决不能重复进入气道。吸痰过程严格无菌操作。拔除气管套管或气囊放气前要充分吸净气道和口腔内的分泌物。
2.2.4我科痰液黏稠不易咳出，大量分泌物潴留于气道内或形成痰栓，造成呼吸道阻塞和（或）部分肺不张，应用纤维支气管镜吸痰，避免了常规吸痰的盲目性，可准确留取深部痰液行细菌真菌培养及药敏实验，提高细菌检出的准确率，指导临床更有针对性地使用抗菌药物。对痰液黏稠或痰栓形成者，在吸痰的同时还可行支气管肺泡灌洗以稀释痰液，以利于痰液的充分吸出。
2.3病情监测和观察ICP增高时病人易出现呕吐而导致吸入性肺炎，同时伴有呼吸功能下降。因此，应密切监测呼吸功能，观察呼吸频率、节律和呼吸形态，观察胸廓运动情况，听诊肺部呼吸音。定时进行血气分析，监测动脉血氧分压及动脉血氧饱和度，及时调整呼吸各参数。
2.4加强全身营养，提高机体抵抗力创伤后病人处于高代谢及负氮平衡状态，故要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。伤后3d～5d内插管鼻饲，按鼻饲常规护理。鼻饲前抬高床头并吸痰1次，鼻饲后半小时内禁止吸痰。一旦咳嗽和吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食。
总之，SHI并发肺炎相当多见，预后较差。颅脑术后肺部感染系院内感染且发生在术后,首先重在预防。本文阐述肺炎发生机制，旨在给医疗和护理提供帮助，以降低肺炎发生率。
参考文献
[1]薛庆澄.神经外科学，天津：科学技术出版社，1990：133.
[2]王东军,赵革灵,陈兵.重型颅脑损伤术后肺部并发症的治疗[J].中国现代医学杂志,2003,13(11):53-54.