论文摘要
背景自1975年Freeman和Lee等首次报道应用无应激试验（NST）以来，无应激试验已成为目前最广泛的评估胎儿健康的基本试验方法。它以胎动时胎心率加速反应来反映胎儿的健康状况。事实上无应激试验的阴性预测值较高，达99.8％以上。而其阳性预测值却相当低，只有10-40％。正常胎心率受来自脑干中枢交感和副交感冲动介导的自主神经影响，在基线基础上加快或减慢，因此胎心率加速可被认为是胎儿自主神经功能的一种表现。基线变异也受自主神经系统的控制，所以胎心率加速的病理性消失可能与胎心率基线变异减少相关联。但加速不足并非总预示胎儿窘迫。无应激试验假阳性最常见的原因是胎儿的醒睡周期。但也有部分胎儿可能由于药物所致的中枢抑制引起。正是因为胎儿存在醒睡周期，致无应激试验假阳性率高、试验时间长，人们尝试了用各种刺激方法来改变胎儿的安静状态。临床上运用最广泛的是声振刺激。妊娠晚期，人类胎儿的感觉系统、中枢神经系统的功能已日趋完善。声振刺激后有伴随胎动的胎心率上升反应被认为是胎儿宫内状况良好的标志，与胎儿自主神经功能成熟、胎儿听力系统发育成熟密切相关。声振刺激与NST的联合运用不仅提高了阳性预测值而且还缩短了胎心率监护的时间。但声振刺激存在潜在的副作用，主要为导致胎心率过速、胎儿过度的胎动和胎儿行为状态转换紊乱等现象。声振刺激的这些不足促使产科医生寻找一种安全、有效的唤醒胎儿的方法。本研究通过振动刺激足月胎儿，观察振动刺激引起胎动和胎心率反应特点，探索振动刺激的安全性、有效性，为临床评估胎儿宫内安危及胎儿感觉、神经系统发育提供参考依据。材料与方法选择2005年5月～2006年5月在浙江大学医学院附属妇产科医院常规产前检查，妊娠37周至42周，单胎头位且NST为有反应型，无妊娠合并症和妊娠并发症，以及无宫缩的孕妇183例为研究对象。将孕妇分为2组，分别接受振动刺激Ⅰ（96例）、振动刺激Ⅱ（87例）两种不同振动模式的刺激，同时设置空白对照组及声振刺激对照组。振动刺激频率为30～80Hz，其中振动刺激Ⅰ的振动强度为0.745m／s2，振动刺激Ⅱ的振动强度为1.616m／s2。声振刺激的振动强度是5.56m／s2。在没有干扰的情况下记录10min胎心率，将这时的胎心率指标及母亲的胎动感觉作为对照，待胎儿安静状态下对其进行振动刺激，时间为3s。胎儿接受振动刺激后，观察胎儿的胎心率反应指标及母体胎动感觉。等胎心率回到基线水平，及孕妇未觉胎动后转变刺激方式，给予声振刺激，刺激时间为3s。声振刺激后再次观察胎儿的胎动及胎心率反应。刺激后是否引起胎动的判断为刺激后2min内孕妇的胎动。将所有数据输入计算机，用SPSS11.5 for windows软件包处理。采用卡方检验，方差检验，非参数检验：单因素方差分析，显著性水准：a=0.05（双侧）。结果1、空白对照、振动刺激Ⅰ、振动刺激Ⅱ引起胎儿胎动的比例分别为18.0％、71.9％、74.7％，对照组与振动刺激组间有显著性差异（P＜0.001），两振动组间无显著差异（P=0.665）。空白对照、振动刺激Ⅰ、振动刺激Ⅱ引起胎心率上升的比例分别为22.2％、84.4％、97.7％。组间在引起胎心率上升的比例、胎心率上升≥15bpm的比例、胎心率上升持续时间≥15s的比例、胎心率上升的峰值的均值等统计学上均具显著差异。2、振动刺激Ⅱ和声振刺激引起胎心率上升的比例分别为97.7％，100％，无显著差异（P=0.482）。声振刺激引起胎动的比例、胎心率上升≥15bpm的比例、胎心率上升持续时间≥15s的比例、引起胎心率加速峰值等均显著高于振动刺激Ⅱ（P＜0.001）。3、声振刺激使胎心率回复至基线水平的时间、胎心率过速比例、胎心率上升≥30bpm的比例显著高于振动刺激Ⅱ。结论1、足月胎儿能够感知振动刺激并作出反应，振动刺激是一种较温和的唤醒胎儿的方式，往往不会引起胎儿行为状态转换的紊乱。2、胎儿的反应性与振动刺激的强度相关。3、振动刺激的有效性尚不如声振刺激，因此选择合适强度的振动刺激，使其具有较高的临床有效性和安全性值得我们进一步研究。