北京市顺义区城区社区卫生服务中心101300
摘要：目的：观察患者家庭自测血压在社区高血压病治疗中对于调整治疗方案，控制血压，发现特殊类型高血压所起到的作用。方法：选取本院58例原发性高血压患者，经过统一培训测量血压方法，指导患者在家中测量并记录血压值，全科医生根据患者所测血压，指导患者用药，观察患者血压控制情况等。结果：开始实验第0天，血压达标率为13.79%，2周后，22例患者平均血压达标，达标率37.93%，3例患者出现头晕等不适症状转至上级医院；4周后27例患者血压达标，血压达标率为46.55%，21例血压未达标但明显降低，并且血压变异性减小。发现1例白大衣高血压，6例无明显改变。结论：家庭自测血压在一定程度上能够为社区医生提供药物治疗方案的依据，使血压达标率明显升高，患者血压变异性减小，患者明显获益。
关键词：家庭自测血压，社区，治疗依据，血压达标
高血压是以血压升高为主要表现，伴有多种靶器官损害和代谢紊乱的临床综合【1】。国内外大量研究已经证明，高血压是可以预防和控制的，积极开展基于社区的高血压防治工作是改善高血压控制状况的有效措施【2】。虽然高血压患者在社区医院的建档率已经很高，但是每1-3个月随访一次，测量的诊室血压，并不能真正反映患者的血压控制情况，许多患者的血压在一天中有明显的波动，血压变异性（bloodpressurevariability，BPV血压随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性）很大，目前大量研究发现BPV与高血压靶器官损害有相关性【3】，动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM）可全面详尽的观察一天中血压的动态变化，可是我国高血压患者众多，对大多数高血压患者性ABPM检查是不现实的，家庭自测血压成为诊室血压和ABPM很好的补充，并为是否需要转诊进行了筛选。
1.资料与方法
1.1临床资料：从2016年4月至2016年12月选取在我社区卫生院就诊的高血压患者58例，高血压诊断符合中国高血压指南（2013年）标准。患者年龄在50-80岁之间，其中50-64岁18例，65-69岁29例，70-80岁11例。排除条件：1.高血压危象。2.患有严重的系统疾病。3.不能掌握测量血压方法。4.不能正确记录血压。
1.2方法：对选入组的患者，先收集患者诊室血压并做记录为患者第0天血压，诊室血压测量仪与患者回家使用血压仪为同一个。统一培训血压测量方法，血压仪统一采用欧姆龙HEM-7117上臂式电子血压计。观察患者测量2次血压无误后，让患者回家自测血压。统一发放血压记录表，分别记录早上清醒未起床时，醒后1小时，10：00，12：00，午睡醒后，16：00，18：00，20：00，睡前。自觉不适时，随时测血压，并记录时间，及诱因。每次记录血压为2次测量的平均值，2次测量间隔5分钟。社区全科医生根据患者提供血压调整治疗方案，患者血压达标前，2天复诊1次，血压达标后，1周复诊1次。患者出现不适随时复诊，计算每天血压平均值，及最高血压和最低血压差（极差）。
1.3数据收集：在观察研究开时（0天）收集患者的诊室血压，之后每天记录至少9次血压，并计算平均值，和最高血压与最低血压的差（极差）。根据专家共识，将家庭自测血压的达标值定为<135/85mmhg.
2.结果
2.1观察对象一般特征：58例患者4例出现头晕头痛症状加重，转至上级医院。14天时22例患者血压达标，25例患者血压未达标但明显下降；28天时27例患者血压达标，24例患者血压未达标但明显下降。4周血压达标率达到46.55%，如图1。
2.2观察对象中发现1例白大衣高血压，1例体位性低血压。
2.3观察对象每日最高血压和最低血压差（极差）减小，第1天患者日间血压极差30-40mmhg者，为28人，20-30mmhg者为22人，第28天患者日间血压极差30-40mmhg者为16人，20-30mmhg为41人，患者日间血压更平稳。如图2。
2.4转诊的4例患者通过随访发现，其中3例在上级医院做了动态血压监测，2例结果为反杓型血压，与之前推测相符，1例为超杓型血压。未做动态血压监测的患者诊断为缺血性脑血管病。经上级医院调整治疗方案后，症状明显减轻。
在本次实验观察中发现1例体位性低血压患者。此患者为78岁男性，初始血压为164/78mmhg，脉压大，双侧颈动脉有斑块，具体位置不详，第一日家庭自测血压平均值为159/73mmhg，开始给予长效CCB类降压药后，血压下降明显，家庭自测血压正常，日平均血压为132/64mmhg，但活动时或站立时常有头晕，来诊室后测量卧位和立位血压，发现收缩压下降明显，卧位血压138/71mmhg，立位血压112/60mmhg。诊断为体位性低血压，将原长效CCB类降压药停用，改为ARB类降压药，从小剂量开始，2周后日平均血压为145/72mmhg，头晕症状消失。
3讨论
高血压是最长见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病，如脑卒中、冠心病、心力衰竭等重要危险因素【4】。近年来发现血压变的异性与靶器官的损害有相关性，可以作为一种对靶器官损害监测与预后评估的指标。然而我国高血压人口众多，医疗资源相对缺乏，虽然ABPM（动态血压监测）近年来应用也越来越广泛，能有效的发现高危人群，但是能够接受ABPM检查的患者只占高血压人群很小一部分。家庭自测血压在一定程度上模拟了ABPM，通过实验结果，我们明显看到，首先社区医生依托良好的医患关系，通过家庭自测血压，调整治疗方案使患者血压得到很好的控制，从而有效减少并发症的发生，其次，发现特殊类型高血压患者，对症治疗，避免危险事件的发生，再次，经过筛选，发现高危人群，及时转诊，充分有效得利用的医疗资源，节约医疗成本，第四，虽然按照家庭自测血压<135/85mmhg的标准，达标率不是很高，但是我们看到65岁以上的老年人占患者比例达2/3，在4周时，血压小于150/90mmhg的患者比率达到84.48%。因此，家庭自测血压是高血压治疗中的有效工具，是社区全科医生制定诊疗方案的重要依据。
参考文献：
【1】蔡平，洪华山，王一波.高血压病患者脉压与靶器官损害的关系【J】高血压杂志，2003（5）：432-433
【2】王增武，王文等代表社区高血压控制项目组.社区高血压控制：方案及患者基线特点【J】中华高血压杂志，2009，17（10）：921-922
【3】刘丹，陈艺莉，黄慧玲.老年高血压患者血压变异性及血压晨峰的相关因素【J】中华高血压杂志，2013，21（4）：335-337
【4】黄文蔚，徐红新，吕永楠，蒋学俊.高血压合并多重心血管病危险因素的治疗现状及其影响【J】武汉大学学报（医学版），2011，32（3）：375.