论文摘要
目的:缺血性脑卒中在临床上是一种常见的内科疾病,随着人们生活水平的提高,发病率不断提高。临床早期治疗的目的主要是挽救IP,阻止IP发展为不可逆性脑梗死。早期溶栓疗法是得到广泛认同的治疗方法,是抢救IP的关键,减轻再灌注损伤的核心是积极采取脑保护措施。给予自由基清除剂是一种可行的治疗脑梗死的方案。依达拉奉（edaravone, MCI-186）是一种新型自由基清除剂,大量的实验研究表明,该药通过清除自由基而抑制脂质过氧化作用,减少血管内皮细胞、神经细胞损伤,减少羟自由基（-OH）产生和缺血半暗带的面积,抑制迟发性神经细胞坏死,改善神经功能,抑制缺血性脑水肿。由于缺血性脑卒中人数的增加,行早期溶栓疗法的卒中病人也越来越多。MR扩散加权成像（difusion weighted imaging, DWI）和灌注加权成像（perfusion weighted imaging, PWI）序列的出现使MRI具备了早期诊断缺血性脑卒中和确定IP是否存在及其存在时间长短和范围的能力,可为早期溶栓治疗和神经保护剂的运用提供直观、个性化的影像学信息。运用DWI和PWI对依达拉奉治疗短暂脑缺血再灌注损伤的疗效进行评价,目前国内外尚无这方面的报道。为此,本实验采用线栓法建立兔大脑中动脉阻塞（middle cerebral artery occlusion,MCAO）缺血30min再灌注模型,对72h内不同时间点的兔进行DWI和PWI检查并与光镜、免疫组化相对照,研究IP的影像学演变规律,评价DWI和PWI在超早期溶栓疗效评价中的应用价值。方法:新西兰大白兔48只（河北医科大学实验动物中心提供）,雌雄不限,4～6月龄,体重2.5-3.5kg。随机分为3组:依达拉奉组（n=20）,线栓法局灶性缺血再灌注模型+生理盐水组,缺血再灌注组（n=20）,线栓法局灶性缺血再灌注模型+依达拉奉,假手术组（n=8）。各组根据不同时间点又分为缺血30min再灌注12h、24h、48h和72h 4个亚组,依达拉奉组和缺血再灌注组每个亚组5只,假手术组每个亚组2只。新购兔在动物实验中心饲养一周后开始实验。术前禁食12小时,自由饮水。2%的戊巴比妥钠按1m1/kg（20mg/kg）经耳缘静脉缓慢注射行静脉麻醉,仰卧位固定于兔台上,保持自主呼吸,颈部备皮后,消毒,铺单。在无菌条件下行颈部正中切口,分离皮下组织和肌层,暴露左侧颈总及颈内、外动脉,选择直径0.53mm导丝从颈总动脉至颈内动脉插入大脑中动脉遇阻即止,造成MCAO。并行MRI检查,DWI高信号,确定造模成功。并于缺血再灌注前15min行DWI检查和缺血30min/再灌注后0.5h、1h、2h、4h、6h、12h、24h、48h、72h行头颅MR扫描,扫描序列包括:T1-FLAIR、T2-FLAIR、prop-T2、DWI和PWI扫描。应用MR影像学、光镜、免疫组化法观察梗死体积、神经功能缺损、表观弥散系数比值（ADCR）、CytC释放和bcl-2蛋白表达。评价DWI和PWI在超早期溶栓疗效评价中的应用价值。结果:（1）纳入48只,因造模失败、死亡等因素脱失7只,最终进入结果分析41只。（2）假手术组无神经功能缺陷,缺血再灌注组和依达拉奉组评分分别为2.28±0.47和1.31±0.56,二者比较有差异显著性（P<0.05）。（3）在缺血再灌注组和依达拉奉组,DWI异常在再灌注早期有短暂逆转,但是在4-12h后再次出现,DWI和T2信号变化规律无明显差别。（4）病灶中心ADC值比率,依达拉奉组与缺血再灌注组两组间无差别（P>0.05）,但ADC值比率在两组不同时间点变化的趋势不同。（5）病灶周边ADC值比率,依达拉奉组与缺血再灌注组组间比较差异显著（P<0.01）,且ADC值比率在两组不同时间点变化的趋势不同（P<0.01）,其中依达拉奉组迅速恢复并维持在正常水平。（6）梗死灶T2WI信号强度值比率:依达拉奉组与缺血再灌注组组间比较差异显著（P<0.01）,且在两组不同时间点变化的趋势不同（P<0.01）,其中依达拉奉组T2WI信号强度值比率上升不明显。（7）第72h亚组由T2测得的病灶体积在依达拉奉组为（230±78）mm3与对照组（425±114）mm3相比差异有显著性（P<0.05）. （8）光学显微镜观察,依达拉奉组细胞水肿、结构破坏明显较缺血再灌注组为轻。假手术组仅可见少量CytC和bcl-2蛋白表达。缺血再灌注组CytC蛋白的表达量显著多于依达拉奉组（P<0.05）,而依达拉奉组bcl-2蛋白的表达量显著多于缺血再灌注组（P<0.01）。结论:1.缺血30min再灌注主要出现继发缺血性损害,在DWI上表现为迟发性病灶再次出现。2.DWI伪彩图对确定IP的存在及其存在时间和范围有一定帮助。3.梗死核心和IP的RADC值不同,利用RADC值可推断IP是否存在。4. DWI和PWI结合能灵敏地确定IP的存在及其存在时间和范围。5.依达拉奉能够抑制CytC的释放和上调bcl-2蛋白表达,对抗缺血再灌注损伤。6.依达拉奉能够通过抑制细胞毒性水肿和减轻血管源性水肿,对病灶周边的半暗带区有极好的神经保护作用。7.结合DWI和T2WI能很好地观察依达拉奉治疗缺血再灌注损伤脑保护作用的动态变化,为早期溶栓治疗和神经保护剂的运用提供直观、个性化的影像学信息。