章志福（花都区人民医院血液肿瘤科广东广州510800）
【摘要】目的观察探讨三氧化二砷联合FLAG方案治疗复发急性髓性白血病的临床效果，总结其临床价值。方法选取我院2008年10月至2010年10月16例复发急性髓性白血病的临床病历资料进行回顾性分析，均采取三氧化二砷联合FLAG方案治疗，观察分析其治疗效果，对比治疗前后患者骨髓中的膜转运蛋白P-糖蛋白（P-gp）与LSC的阳性细胞数目的变化，进行统计学分析。结果治疗后显效7例，有效4例，无效5例，总有效率为68.8%；所有患者皆出现IV度骨髓抑制，血小板的最低中位数为6.0×109/L，白细胞的最低中位数为0.3×109/L，中性粒细胞缺乏的平均持续时间在16.4±2.1天，出现重度感染9例，经及时给予支持治疗与抗感染治疗后好转，不良反应10例，均能继续完成治疗，无死亡案例；治疗后骨髓中的P-gp与LSC的阳性细胞数目显著降低（P＜0.05），具有统计学意义。结论三氧化二砷联合FLAG方案治疗复发急性髓性白血病的临床效果确切，能有效延缓复发，延长患者的生命间，有一定的毒副作用，但对于复发难治性的急性髓性白血病是相对安全有效的治疗方案，具有重要的临床应用价值。
【关键词】三氧化二砷FLAG方案复发急性髓性白血病临床价值
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0041-01
白血病干细胞（leukemiastemcells，LSC）属于临床上白血病产生耐药性与复发率高的关键因素，LSC在白血病的细胞群中所占比例较少，但其有较强的无限增殖与自我更新的能力，对于抗癌药物等有较强的耐药性，甚至可以在放、化疗后继续生存，导致白血病复发率高，继发为急性髓性白血病(AML)，进一步加大了治疗的难度。本文通过观察探讨三氧化二砷联合FLAG方案治疗复发急性髓性白血病的临床效果，总结其临床价值如下：
1资料与方法
1.1一般资料：选取我院2008年10月至2010年10月16例复发急性髓性白血病的临床病历资料进行回顾性分析，均符合AML难治与复发的临床诊断标准，男10例，女6例，年龄在19～59岁，评价年龄为39.5岁，参考法美英FAB标准进行分型，M1有5例，M2有3例，M4有8例，慢性粒细胞性白血病转变为急性M2有1例，均为采取常规化疗后缓解再复发或者无效的患者，均采取三氧化二砷联合FLAG方案治疗，观察分析其治疗效果，对比治疗前后患者骨髓中的P-gp与LSC的阳性细胞数目的变化，进行统计学分析。
1.2治疗方法：静注200～500mg/m²•d阿糖胞苷和30mg/m²•d氟达拉滨，连续治疗1～5d；皮下注射10mg/d亚砷酸，连续治疗1～14d；皮下注射300µg/m²•d粒细胞集落刺激因子，直至外周血中白细胞（WBC）在20.0×109，连续治疗0～5d。
1.3检测方法
（1）P-gp检测方法：治疗前和治疗后一个疗程，分别抽取患者的骨髓，按照1.007的比重的细胞分离液进行单个核细胞分离，将细胞的浓度调整为1×105/mL，将实验大鼠内的P-gp抗人单抗MRK-16（一抗）在室温下进行避光孵育，再以磷酸盐缓冲液（PBS）进行洗涤，重悬后，再将经标记的羊抗鼠的IgG2a（二抗），在室温下进行避光孵育，再采取流式细胞术（FCM）进行P-gp表达的阳性率进行检测[1]。
（2）LSC的含量测量：治疗前后分别抽取患者的骨髓，将单个核细胞分离出来，将细胞的浓度调整为1×105/mL，分别加入CD123-PE、CD38-FITC、CD34-PEcy5在室温下进行避光孵育，将实验大鼠以FITC、PE、PEcy5标记好，参照其体内的抗人IgG1，再采取流式细胞术（FCM）检测技术对LSC（CD34+CD38-CD123+）含量的变化值进行检测[2]。
1.4疗效评价标准：按照张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》与CI/NIM标准对疗效及毒副作用进行评价[3]，异常标准：丙氨酸氨基转移酶（ALT）在正常值2.5倍以上或血清肌酐水平在正常值以上，疗效评价如下：显效：1年内临床症状完全缓解（CR），ALT与血清肌酐水平恢复正常；有效：临床症状部分缓解（PR），ALT与血清肌酐水平明显降低；无效：临床症状无变化（SD）或加重（PD），ALT与血清肌酐水平异常。毒副反应参照标准采取0～Ⅳ度分级评价。总有效率=显效率+有效率。
1.5统计学方法：本组毒副反应的数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量单位采用X±S表示，组间比较采用均数t检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
治疗后显效7例，有效4例，无效5例，总有效率为68.8%；所有患者皆出现IV度骨髓抑制，血小板的最低中位数为6.0×109/L，白细胞的最低中位数为0.3×109/L，中性粒细胞缺乏的平均持续时间在16.4±2.1天，出现重度感染9例，经及时给予支持治疗与抗感染治疗后好转，不良反应10例，包括恶心、呕吐4例，腹泻3例，静脉炎2例，转氨酶升高1例，均能继续完成治疗，无死亡案例；治疗后骨髓中的P-gp与LSC的阳性细胞数目显著降低（P＜0.05），具有统计学意义。见表1
表1治疗前后患者骨髓中的P-gp与LSC的阳性细胞数目的变化比较[X±S]
3讨论
将LSC针对抗癌药物的敏感性提高，或能直接对LSC杀伤，尽可能地使LSC负荷或含量降低，能有效使白血病的复发率延缓，同时延长患者的生存期。按照Perkins等研究发现[4]，采用As2O3对高表达的Bcr/abl、MRP、MDR、Bcl-2的骨髓白血病进行细胞凋亡的诱导，同时伴细胞线粒体内的跨膜电位消失及蛋白酶（caspases）被激活。前期采取As2O3能诱导白血病产生多药耐药的细胞进行凋亡，同时能使产生耐药的细胞的P-gp表达功能受到抑制，全面提高对于常规化疗的药物相应的敏感性。本文中统计发现，其1年内临床症状完全缓解率在43.8%，表明As2O3联合常规的化疗药物能针对复发性及难治性的白血病具有理想的效果，表明As2O3的作用机制与常规的化疗药物不同，能有效地改善临床症状。但本文中不良反应10例，包括恶心、呕吐4例，腹泻3例，静脉炎2例，转氨酶升高1例，均能继续完成治疗，表明As2O3有一定的药物不良反应，虽然治疗方案的治疗后骨髓中的P-gp与LSC的阳性细胞数目显著降低，但对于是否存在会降低骨髓中的LSC含量，仍待进一步研究确认。
综上所述，三氧化二砷联合FLAG方案治疗复发急性髓性白血病的临床效果确切，能有效延缓复发，延长患者的生命时间，有一定的毒副作用，但对于复发难治性的急性髓性白血病是相对安全有效的治疗方案，具有重要的临床应用价值。
参考文献
[1]杨清占,易娟,陈静等.X射线照射K562细胞后mdrl基因表达和白血病干细胞含量的变化[J].兰州大学学报,2009,4(6):17-21.
[2]孟凡义,徐兵,杜欣,等.氟达拉滨联合不同剂量阿糖胞苷治疗复发、难治性急性白血病86例分析[J].中华血液学杂志,2006,6(1):419-420.
[3]张之南，沈悌，血液病诊断及疗效标准[M](第3版).北京:科学技术出版社，2007:103-116.
[4]刘春霞,姚小健,易娟等.三氧化二砷联合FLAG方案治疗复发急性髓性白血病及对白血病干细胞的影响[J].中国肿瘤临床,2011,38(15):915-917.