论文摘要
前言在ACE抑制剂（ACEI）的基础上加用血管紧张素Ⅱ（AⅡ）1型受体阻滞剂（ARB）对治疗CHF可以互补长短，这一对现有治疗慢性心力衰竭药物的重新排列组合不失为一个良好的选择，本实验拟研究新的ARB类药物坎地沙坦（天津武田制药厂生产）在该方面的疗效，即考察在心衰常规治疗的基础上包括ACEI类药物（本实验指定为福辛普利）加用坎地沙坦是否能进一步改善左室射血分数，缩小左室舒末内径，左房内径，改善NYHA分级，同时了解这种治疗方案是否会引起血钾，肌酐等指标的明显异常。实验材料与方法一、研究对象选择于2005年7月至2005年10月于中国医科大学附属第一医院门诊就诊的60例CHF病人，符合心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级，LVEF≤40％，排除新近中风、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病、严重呼吸道疾病和肝肾功能异常、双侧肾动脉狭窄、低血压和哺乳期妇女。二、实验方法采用随机对照研究设计，共随访8周。确定基线情况，包括详细的询问病史，认真仔细的体格检查，并进行NYHA心功能分级，UCG评价左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左房内径（LAD），测定血清生化指标即血清钾，血清肌酐（Cr）等。对照组给予福辛普利10毫克／日，实验组给予福辛普利10毫克／日，坎地沙坦8毫克／日，其他相关用药（包括BB类、硝酸酯类、洋地黄类和利尿剂等）两组视病情需要而决定是否应用，统计比较后两组应用其他非观察药物比例无统计学差异。三、材料的统计学处理本研究均采用SPSS12.0软件进行分析。数据用均数±标准差（（?）±s）表示。对两组患者性别、年龄、基础疾病及合并用药情况采用x2检验，组间比较采用成组设计的t检验，治疗前后采用配对t检验。实验结果一、基线指标评价两组间各基线值的差异无显著性（P＞0.05）。二、治疗效应评价1、两组血压值比较实验组收缩压和舒张压与基线比较均有所降低，但是两组间4周及8周比较都无统计学差异。（P＞0.05）2、两组LVEF，LAD，LVEDD比较结果4周后LVEF组间比较差异无显著性，但8周后组间比较差异有显著性，实验组改善更明显；实验组4周及8周时LVEF与基线比较差异均有显著性。治疗4周后LVEDD组间比较差异无显著性，但治疗8周后实验组缩小优于对照组，差异有显著性；实验组治疗4周后与基线比较差异无显著性，治疗8周后与基线比较差异有显著性。两组LAD治疗4周后比较差异无显著性，治疗8周后比较差异有显著性，实验组治疗4周，8周与基线比较差异均有显著性。3、NYHA分级改善情况比较基线和治疗8周后情况，NYHA分级提高和不变为有效，降低为无效，进行统计学分析，P=0.333，两组NYHA改善无统计学差异。4、安全性及耐受性两组对血钾，肌酐的影响无论治疗前后还是组间对照均无统计学差异。讨论近几十年来心力衰竭的治疗方法有了很大的突破，目前的治疗不仅针对改善病人血流动力学症状，而且越来越关注心肌重塑这一心衰发生发展的主要病理生理机制。导致心肌重构的主要原因现认为和心力衰竭发生后神经体液因素的过度激活密切相关，神经体液因素主要包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），交感神经系统（SNS）和利尿钠肽（NP）。本实验显示实验组治疗4周和8周后与基线比较LVEF提高均有统计学差异（P＜0.05），治疗后8周组间有差异。提示可能是通过降低心脏前后负荷，阻断心血管重构，使LVEF有所提高，并且由于对心脏负荷改善的作用显现比较快速，所以于较短时间（4周）的治疗后就能改善LVEF。实验组于治疗8周后对LVEF的改善优于对照组提示可能由于两药联合能更完全地阻断AⅡ，阻断其强大的缩血管作用，并同时兼顾ACEI减少缓激肽降解的作用，保留了缓激肽的舒血管作用，使后负荷进一步下降引起。两组LAD治疗4周后比较无差异，8周后比较有差异，实验组治疗4周，8周后与基线比较均有差异，说明两类作用于RAS不同环节的药物ACEI和ARB联合治疗CHF，能够更充分地阻断CHF时RAS的过度激活，抑制心肌重构，取得更理想的治疗效果。本实验显示实验组观察8周后LVEDD与基线比较有所改善，4周后组间疗效无差异，但8周后组间比实验组改善的更多（P＜0.05），提示联合用药可以更明显的减低前负荷，改善心肌重构，但需要较长时间的治疗才能显出优势。坎地沙坦阻断AⅡ作用于肾上腺皮质球状带，减少醛固酮生成，从而减少水钠潴留，同时福辛普利引起缓激肽增多，通过NO和PGI2引起血管扩张，所以合用可以更明显减低前负荷，为以上结果提供有力的理论依据。本实验患者NYHA分级的改善情况两组无统计学差异，分析和观察病例数少或NYHA评定的主观性大有关系。两组对血钾和肌酐的影响无统计学差异，提示对于肾功正常的患者联合应用两药安全可靠。结论联合应用福辛普利和坎地沙坦能进一步改善患者的心功能，与单用福辛普利比较安全性无差异。