论文摘要
背景与目的:IgA肾病是世界上最常见的肾小球疾病,是我国最常见的慢性肾脏病和慢性肾衰的首要原发病。越来越多的学者认为IgA肾病不是单一疾病,而是一组具有共同免疫病理特征的临床综合征。IgA肾病临床表现多样,病理改变复杂,确诊依赖肾穿刺活检,肾脏病理改变程度是确定治疗及判断疗效、预后最重要的因素。然而,IgA肾病是一种慢性进展性疾病,大多数患者不可能接受多次肾脏穿刺活组织病理检查、确定病情进展情况。因此,在目前尚无统一的、简便易行的无创随访观察指标的情况下,本研究旨在通过对大样本IgA肾病的临床与病理资料进行相关性研究,从而通过临床指标间接判断IgA肾病及其进展并指导调整治疗方案,不失为一种可行的方法。另外,虽然IgA肾病发病机制尚未完全阐明,但目前认为IgA肾病患者血清IgA1分子0-半乳糖链的缺失在其发生中起着重要作用。为进一步探讨IgA肾病临床和病理的内在联系以及血清IgA1分子0-半乳糖链缺失的临床意义,拟从以下三方面开展研究:第一、回顾性总结分析我院2204例原发性IgA肾病患者的临床与病理特点及二者的相关性;第二、分析IgA肾病肾病综合征的临床病理特点及影响病理和预后的危险因素;第三、探讨血清低糖基化IgA1对IgA肾病的临床鉴别诊断价值。对象与方法:1.2204例原发性IgA肾病的临床与病理特点:回顾性分析1987年12月至2007年11月肾穿刺确诊的原发性IgA肾病临床与病理资料,分层分析不同临床特点和病理分级的相互联系。2.IgA肾病肾病综合征临床病理特点及预后因素:筛选符合肾病综合征表现的IgA肾病118例,分为A组（病理Lee分级Ⅰ级、Ⅱ级）、B组（病理Lee分级Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级）,比较两组临床指标,进一步行Logistic回归分析,确定影响IgA肾病肾病综合征病理改变的临床危险因素及影响疗效的临床指标。3.测定血清低半乳糖IgA1,探讨对IgA肾病的鉴别诊断价值:健康体检者40例为正常对照,IgA肾病患者130例,其它原发性肾小球疾病患者50例（其中系膜增殖性肾炎24例）,用特异性结合低半乳糖糖基的凝集素HAA以ELISA法测定三组血清低半乳糖IgA1水平,分析其鉴别诊断意义。结果:1.（1）一般情况:IgA肾病占同期肾活检的34.6%、占原发肾小球疾病的42.9%;IgA肾病平均发病年龄32.1±12.1岁,男:女为1.49:1。（2）临床特点:有肉眼血尿病史者占26.9%;尿蛋白定量大于2g/24h者占30.8%;高血压发生率占41.1%;伴肾功能不全者达22.1%。有肉眼血尿病史者肾脏病分期多在CKD1、2期（85.7%）;随CKD分期进展,尿蛋白定量大于2g/24h、高血压、肾功能不全所占比例显著增加（P＜0.001）。不同临床类型IgA肾病发生率不同,孤立性镜下血尿型（I-H型）3.5%,无症状尿检异常型（U-ab型）35.4%,反复发作肉眼血尿型（R-GH型）7.2%,肾功能快速进展型（RPRF型）2.7%,大量蛋白尿型（MP型）21.7%,高血压型（HT型）28.6%,终末期肾脏病型（ESRD型）0.9%。各临床类型中R-GH型的平均发病年龄最小,22.2±9.8岁;HT型平均年龄最大,35.8±11.5岁（P＜O.001）。I-H型、U-ab型、R-GH型以CKD1-2期为主;HT型、MP型、RPRF型CKD3、4、5期患者所占比例显著多于前三型（x2=77.659,P＜0.001）。（3）病理特点:IgA肾病患者光镜检查以Lee分级Ⅲ级为主,Lee氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别占4.9%,14.1%,42.1%,28.0%,10.9%。免疫荧光检查,均有IgA系膜区沉积,最主要的免疫沉积形式为肾小球系膜区IgA、IgM、C3共沉积,占36.6%。随着病理分级的加重,尿蛋白定量、高血压、肾功能不全程度显著加重（P＜0.001）,IgA、IgM、C3共沉积所占比率显著增多（P＜O.001）。（4）临床与病理之间的相关性:尿蛋白定量少于0.5g/24h、血压正常、CKD1期的患者,病理分级以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为主。尿蛋白定量大于2g/24h者病理分级多为Ⅳ级;伴高血压者病理分级多在Ⅲ级以上。CKD3期患者病理以Ⅳ级为主,CKD4期、CKD5期患者病理则以Ⅴ级为主。不同临床型IgA肾病病理分级构成显著不同,I-H型、U-ab型、R-GH型肾脏病理改变相对较轻,多在Ⅲ级及以下;RPRF型、MP型、HT型肾脏病理改变较重,特别是RPRF型多为Ⅳ级以上病变（P＜0.001）。2.单因素分析显示Lee氏Ⅰ、Ⅱ级的A组高血压、肾功能不全、镜下尿红细胞满视野发生率显著低于Lee氏Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级的B组（P＜0.01）,尿蛋白≥6g/d发生率显著高于B组（P＜0.01）。A组平均动脉压、血肌酐明显低于B组（P＜0.01）;而尿蛋白定量、血红蛋白显著高于B组（P＜0.05）。多因素分析显示IgA肾病肾病综合征患者肾脏病理损害重的危险因素有平均动脉压、尿蛋白＜6g/d、镜下尿RBC＞5万/ml（OR值分别为1.048,3.227,6.578;P值分别为0.034,0.047,0.002）,血红蛋白是保护性因素（OR=0.723,P=0.035）。随着平均动脉压的升高、血红蛋白的降低、镜下尿红细胞数的增多,肾脏病理损害程度加重（P＜0.01）。50例肾病综合征患者有治疗随访资料。临床上平均动脉压＜106.7mmHg、尿红细胞计数＜5万/ml、血红蛋白＞120g/l,或者尿蛋白定量＞6g/24h、尿红细胞计数＜5万/ml的肾病综合征患者,对激素治疗敏感,治疗1个月、3个月和6个月的完全缓解率分别为75%、83.3%和91.7%;没有满足上述条件的肾病综合征患者对激素和免疫抑制剂的反应较差或较慢,治疗1个月、3个月和6个月的完全缓解率分别为7.9%、24.1%和39.3%,二者有显著统计学差异（P＜0.01）。3.IgA肾病患者血清低半乳糖HAA-IgA1水平高于健康对照组（中位数:0.40比0.14,P＜0.001）及其它原发性肾小球疾病组（中位数:0.40比0.17,P=0.006）,后者非IgA系膜增性肾炎患者占48%,IgA肾病患者血清HAA-IgA1水平高于系膜增殖性肾炎患者（0.40比0.16,P=0.047）。结论:（1）IgA肾病的临床表现和病理改变之间存在密切的联系,孤立性镜下血尿、反复发作肉眼血尿、无症状尿检异常的患者,多为CKD的1-2期,肾脏病理改变相对较轻,多在Lee氏Ⅲ级及以下;肾功能快速进展、大量蛋白尿、高血压的患者,CKD3、4、5期的比例增高,肾脏病理改变较重。随着病理分级的加重,尿蛋白定量、高血压、肾功能不全程度显著加重,IgA、IgM、C3共沉积所占比率显著增多。（2）IgA肾病肾病综合征患者临床、病理表现存在差异,高血压、血红蛋白水平、24h尿蛋白排泄量、镜下尿红细胞程度有助于判断肾脏病理损害的轻重,并对治疗的完全缓解率具有显著的影响。（3）应用ELISA法检测IgA肾病患者血清低半乳糖IgA1对于鉴别诊断IgA肾病具有一定临床价值。